2016年东莞市医疗机构医院感染管理质量督导检查评分表要点解析.docVIP

2016年东莞市医疗机构医院感染管理质量督导检查评分表（一级管理医院）（总分150分） 医院名称：　 第 检查组 检查时间： 年 月 日 重点检查项目 督 导 检 查　内 容 得/扣分标准 扣分项目或理由 得分 医院感染管理组织架构 1.有医院感染管理委员会和有定期召开院感工作会议 2.有医院感染管理部门及专职（兼职）人员负责 3.专职（兼职）人员定期参加过省市级院感技能培训并获证书。 每项2分（共6分） 将红头文件给他 们看　 院感培训证书我 把我的拍照发过来 　 工作制度与岗位职责 有以下相关制度、职责并实施： 1.消毒与隔离制度，2.医院感染监测，3无菌操作监管，4.安全注射管理，5.医院感染暴发报告，6.传染病医院感染管理制度，7.医院感染管理委员会职责，8.医院感染管理负责人职责，7.临床科室医院感染管理小组职责，8.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责，9.空气消毒机、紫外线灯、层流洁净系统等消毒设备的维护保养制度，10.医疗器械用后处理流程及外来器械管理流程.11、手术室医院感染预防与控制制度；12有职业暴露处理制度与流程；13.医疗废物、废水的监理制度14、抗菌药物临床合理应用监管制度 每项0.5分（共7分） 这一块制度我都有下发给科室了，除了里面我用红字标示的内容我们医院没有这些功能和开展。就不需要去管它了。 　 医院感染督导检查 1、按计划实施监督检查、有检查记录 2、督导检查后有整改措施，有记录 每项2分（共4分） 检查记录保存在文件 柜里　 　 医院感染培训 1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划 2.培训相关材料齐全，包括开展培训的通知或培训现场照片、参加人员签到表、培训课件或讲义、考核试卷等，有体现培训考核成效的持续改进材料 3、抽考3-5名医务人员院感基础知识（手卫生、职业防护、医疗废物分类等） 每项1分（共3分） 培训资料也在文件柜 里　 　 重点检查项目 督 导 检 查　内 容 得/扣分标准 扣分项目或理由 得分 医院感染病例监测 1.开展发病率监测 2.临床对院感病例诊断明确，围术期抗菌药物合理应用规范 3.抽查3-5份疑似感染和确诊院感的病历（含手术病例），手术患者病历是否规范预防性使用抗菌药物 4 .发生医院感染暴发或疑似暴发时按要求逐级上报 每项0.5分，共2分（无住院床位的单位不计分） 手术病人的抗菌素使用处方和病历要想办法不让他们查，否则不会过关。　 　 产房、人流室 1.区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m2 2.物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 3.盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.无菌物品开启后注明开启日期和时间 5.严格无菌