常见考题-关于瞳孔反射路解析.docVIP

　　A 原发性脑干损伤，损伤位于中脑 　　B 原发性脑干损伤，损伤位于桥脑 　　C 原发性动眼神经损伤 　　D 原发性视神经损伤 　　E 幕上血肿致脑疝形成 415.患者伤后由烦躁进入昏迷，并出现后一侧瞳孔散大，光反射消失，多见于E 幕上血肿致脑疝形成 　　416.患者伤后一侧瞳孔立即散大，直接、间接光反射均消失，多见于C 原发性动眼神经损伤 　　417.患者伤后双侧瞳孔不等大，时大时小，伴意识障碍，多见于A 原发性脑干损伤，损伤位于中脑 　　418.患者伤后瞳孔极度缩小，伴意识障碍，多见于B 原发性脑干损伤，损伤位于桥脑 　　419.患者伤后一侧瞳孔立即散大，直接光反射消失，间接光反射存在，多见于D 原发性视神经损伤 　　正确答案：ECABD 　　解题思路：1．幕上血肿致脑疝形成，瞳孔散大为进行性，并伴有进行性意识障碍。2．患者伤后动眼神经损伤则出现一侧瞳孔立即散大，直接，间接光反射均消失。3．中脑损伤时，意识障碍表现较为突出，伤及动眼神经核时，瞳孔可时大时小交替变化。4．桥脑损伤时除有持久的意识障碍外，双瞳孔常极度缩小。5．损伤一侧视神经后，瞳孔对光反射的传入中断，因此，该侧的直、间接光反射均消失，同时伴视力障碍。 ==================================================================== 问题：患者一侧瞳孔散大，直接及间接反射均消失，病变在 　　A.对侧视神经 　　B.同侧视神经 　　C.对侧动眼神经 　　D.同侧动眼神经 　　E.同侧视神经及动眼神经 　　B为什么不对？现在直接和间接都不行，视神经不是瞳孔反射传入通路中的吗？如果是动眼神经，那么间接反射应该存在的呀？ 　　答案及解析：本题选D。 　　瞳孔光反射的传导路径：光线-视网膜-视神经-视交叉-视束-中脑顶盖前区-两侧顶盖前区-两侧EW核-动眼神经-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌 传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。视神经损害后可以出现题干中所述的表现。但不仅是这些表现，还会有视力和视野受损。 动眼神经损害后，患侧的直接反射消失。同时健侧进行直接反射检查所产生的反射到达患侧的动眼神经时不能引起间接反射出现。 光反射经路分传入和传出经路。 　　（1）传入经路：光照一眼后，除引起视觉冲动外，也同时引起光反射传入纤维的冲动。开始光反射纤维和视觉纤维伴行入颅，经视交叉时一部分纤维交叉到对侧视束，另一部分纤维不交叉进入同侧视束。当接近外侧膝状体时，光反射传入纤维离开视束，经四叠体上丘臂进入中脑顶盖前区，终止于顶盖前核。在核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧缩瞳核（Eolinger—Westphal核，简称E—W核）相联系；另一部份纤维经后联合交叉到对侧，与对侧的缩瞳核联系。 　　传出经路：光反射的传出纤维由两侧的E—W核发出，随同动眼神经入眶，终止于睫状神经节　。在节　内交换神经元后，发出节　后纤维，经睫状短神经进入眼球，止于瞳孔括约肌，引起两眼同时缩瞳。间接光反射得以完成，是由于传入纤维在后联合处有纤维互相交叉，使每侧的E—W核包含有两眼传入的冲动之故。 一侧中脑大脑脚脚底损害可出现大脑脚综合征（Weber syndrome），损伤动眼神经和锥体束，又称动眼神经交叉瘫，是指中脑腹侧部，即大脑脚内侧出现病灶，损害了同侧动眼神经与位于脚底中部3/5的锥体束，而出现的动眼神经麻痹与偏瘫同时存在的一种特殊症候群。 中脑腹侧部综合征的病变位于大脑脚脚底，损害锥体束与动眼神经，因此发生 同侧动眼神经麻痹(眼睑下垂，眼球外展位，眼球向上、内收及向下运动麻痹，瞳孔散大，对光反射消失) 对侧偏瘫 (对侧中枢性面瘫、舌肌麻痹及上下肢瘫痪)。 这是中脑病变最常见的一种综合征，见于中脑大脑脚脚底部位局灶性病变，如肿瘤、炎症及外伤等。 也可见于幕占位性病变所引起的幕疝的早期，特别是颞叶肿瘤或血肿引起的钩回疝； 另外一种原因是颅底动脉瘤，因为动眼神经在大脑后动脉及小脑上动脉之间穿过，并与后交通动脉平行向前，因此在这组动脉上发生的动脉瘤常可引起动眼神经麻痹；动脉瘤偶也可压迫大脑脚而产生对侧偏瘫，而导致中脑腹侧部综合征。 1.动眼神经根损伤——除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。 2.皮质脊髓束受损——对侧上下肢瘫痪。 3皮质核束损伤——对侧面神经和舌下神经核上瘫。 脑桥背侧部综合征 通常因小脑下前动脉或小脑上动脉的背外侧支阻塞，引起一侧脑桥尾侧或颅侧部的被盖梗死所致主要损伤结构及临床表现 展神经核受损 同侧眼外直肌麻痹，双眼患侧凝视麻痹同侧面肌麻痹眩晕，眼球震颤同侧头面部痛温觉障碍对侧上下肢及躯干痛温觉障碍对侧上下肢及躯干意识性本体觉和精细触觉障碍下丘脑至下颈段脊髓中间带外侧核的交