第三节动脉疾病解析.docVIP

动脉疾病 动脉的器质性疾病（炎症、狭窄或闭塞），或功能性疾病（动脉痉挛），都将引起缺血性临床表现，病程呈进展性，后果严重。 动脉扩张则形成动脉瘤（见第四十八章）。 一、动脉硬化闭塞症 动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosis obliterans , ASO ）是一种全身性疾患， 发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。 本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。 病因和病理 病因尚不完全清楚。 高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高危因素。 发病机制主要有以下几种学说： 内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基 质和脂质积聚。 动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚。 血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的解剖部位（如股动脉 的内收肌管裂口处），可对动脉壁造成慢性机械性损伤。 主要病理表现 为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。 血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。 根据病变范围可分为三型： 主一骼动脉型， 主一骼一股动脉型， 以及累及主一骼动脉及其远侧动脉的多节段型， 部分病例可伴有腹主动脉瘤。 患肢发生缺血性改变，严重时可引起肢端坏死。 临床表现 症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。 早期症状为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跤行。 病变局限在主骼动脉者，疼痛在臀、髋和股部，可伴有阳痿； 累及股一腘动脉时，疼痛在小腿肌群。 后期，患肢皮温明显降低、色泽苍白或发绀，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。 早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。 患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。 检查 鉴于本症为全身性疾病，应作详细检查，包括血脂测定，心、脑、肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。下列检查有助于诊断及判断病情。 1 ．一般检查 四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跋行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验（Burger 试验）。 2 ．特殊检查、 ( 1 ）超声多普勒检查： 应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱判断血流强弱。 超声多普勒血流仪记录动脉血流波形，正常呈三相波，波峰低平或呈直线状，表示动脉血流减少或已闭塞。 对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压，如差异超过20—30 mmHg ，提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。计算踝／肱指数（ABI，踝部动脉压与同侧肱动脉压比值），正常值0.9 —1,3, ＜0.9提示动脉缺血，＜0.4提示严重缺血。 彩色超声多普勒扫描可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。 ( 2 ) X 线平片与动脉造影 平片可见病变段动脉有不规则钙化影，而动脉造影.DSA 、MRA 与CTA 等，能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗。 诊断与分期 年龄＞45 岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。 结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞，诊断即可确立。 病情严重程度，可按Fontaine 法分为四期。 I期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱；踝／肱指数＜0.9。但是，患肢已有局限性动脉狭窄病变。 II 期：以活动后出现间歇性跋行为主要症状。 根据最大间歇性跋行距离分为：IIa＞200m ; IIb＜200m 。 患肢皮温降低、苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）甲变形、小腿肌萎缩。 足背和（或）胫后动脉搏动消失。 下肢动脉狭窄的程度与范围较I期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。 III期：以静息痛为主要症状。 疼痛剧烈且为持续性，夜间更甚，迫使病人屈膝护足而坐，或辗转不安，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。 除II期所有症状加重外，趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧浮肿。 动脉已有广泛、严重的狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒隋坏死。 IV期：症状继续加重，患肢除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。 如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身毒血症状。 病变动脉完全闭塞，踝／肱指数＜0.4 。 侧支循环所提供的血流，已不能维持组织存活。 本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狭窄、椎间盘脱出，坐骨神经痛，多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跋行外， 尚应与下列动脉疾病作鉴别： 血栓闭塞性脉管炎。 多见于青壮年，主要累及肢体中、小动脉的节段性闭塞， 往往有游走性浅静脉炎病史， 不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。