第三章第一节肺炎精要.ppt

  第一节 概论  肺炎（Pneumonia）是由病原微生物或其他因素所致的肺实质炎症 据统计，我国每年的肺炎患病人数约有250万，年发病率约2/1000，每年死亡人数约12.5万例，死亡率10/10万，居各种死亡原因的第五位 1995年WHO统计全球人口的死亡原因，急性呼吸系统感染仅次于心血管病而居第二位  正常呼吸道免疫防御机制  支气管内粘液纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌 多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫力时，病原直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 肺炎发病率及死亡率高的原因 （1）病原体变迁: 近20年来，肺炎球菌的比例下降，而革兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等上升，出现新的病原菌（如军团菌） （2）易感人群结构改变：老年或机体免疫功能低下者成为易感人群,主要是应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植 临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸润、炎症体症及X线改变。（3）医院获得性肺炎发病率增加；革兰阴性菌 （4）细菌耐药性增加：不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加。目前18-35%。常见的耐药菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，尤其是肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌易产生ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)，治疗棘手 （5）病原学诊断困难：痰液或经纤支镜刷取物以及支气管肺泡灌洗液（BAL）的镜检及病原体培养。必要时经活检或血清学检查等，可辨别感染的病原体。但总的来说阳性率有待提高 （6）部分人群贫困化－－治疗困难  一、细菌性肺炎1．需氧革兰阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等 2．需氧革兰阴性杆菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希 菌、铜绿假单胞菌等 3．厌氧菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等 细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80%。  二、非典型病原体肺炎： 由嗜肺军团菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等引起 三、病毒性肺炎： 由腺病毒、呼吸道合胞病毒 、流感病毒、巨细胞 病毒等引起 四、真菌性肺炎： 由白色念珠菌、曲菌、放线菌等引起 五、其它病原体所致肺炎： 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（如卡氏肺孢子虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等 机体免疫力低下者（如艾滋病患者）： 容易伴发肺部卡氏肺孢子虫、结核菌、弓形体及奴卡氏菌等感染 按获得方式分两大类 ： 1.社区获得性肺炎 2.医院获得性肺炎 社区获得性肺炎Community acquired pneumonia　CAP 指在社会环境中发生的肺炎 致病菌：肺炎链球菌（40%）最多 其次金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌（3-12%）、嗜肺军团菌、衣原体、支原体和病毒（共10-20%） 近年来肺真菌病发病率亦有上升 ----以革兰阳性菌及非典型病原体为致病菌病原体居多  医院获得性肺炎Hospital acquired pneumonia　HAP 指入院时不存在肺炎也不处于潜伏期而是住院后发病的肺炎 革兰阴性杆菌占50%，铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等 肺炎链球菌（30%），金黄色葡萄球菌（10%），尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），真菌和病毒等 ----以革兰阴性菌为致病菌病原体居多    过去少见的病原微生物如军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等亦相继出现 一些非致病菌也在适当条件下成为机会致病菌 病原体复杂多变的原因: 住院病人多数免疫功能低下 使用各种抗肿瘤药物、免疫抑制剂 多种医源性因素（如放置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等污染） 抗生素的不合理应用 放射线可损伤肺组织，引起放射性肺炎，表现为炎症反应 吸入化学物质，包括刺激性气体和液体，可引起化学性肺炎，导致支气管和肺损伤，重症者可发生呼吸衰竭 机体对某些过敏原发生变态反应或异常免疫反应，可累及肺脏，表现为肺部嗜酸性细胞浸润 解剖分类 一、大叶性（肺泡性）肺炎： 病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（Cohn氏孔），向其它肺泡蔓延，使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变 通常不累及支气管 致病菌：多为肺炎链球菌，葡萄球菌、结核菌及部分革兰阴性杆菌也可致病 金黄葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易形成空洞  大叶性肺炎 二、