透析病人的急性併發症與治療.doc.docVIP

透析病人的急性併發症與治療 指 導 者 : 黃 靖 惠 主任 主 講 者 : 孫 碧 君 日 期 : 94 年 3 月 1 號 前 言 血液透析已有二十幾年的歷史，全世界有三十萬以上的尿毒症病人正接受這種治療方式。事實證明這是一種相當安全的治療方法，但不可諱言的，在透析過程中偶爾也會發生一些併發症，這些併發症中有的相當輕微，有些卻足以影響到病人的生命安危。本章的目的是想要討論這些併發症與處理的基本原則。 三大誘因 (Ⅰ)與透析治療有關 (Ⅱ)與透析技術操作不良有關 (Ⅲ)與透析機器異常有關 (Ⅰ)與透析治療有關 低血壓 血壓降低是透析當中最常見的併發症，症狀可由輕微到病人 不自覺至心肌缺氧、心律不整、意識障礙、抽搐甚至於死亡的不 同程度，其發生率在20~30%。  透析中血壓下降 在血液透析開始時即血壓下降 治療 不適當的透析方式 增加血流速、增加透析液流速、大表面積之透析器、高效率透析膜及高超過率 透析中鈉濃度低(細胞內液往細胞外液滲透急速減少血漿容積) 超過濾與血液透析治療一併實行 醋酸鹽透析液(Acetate使血管擴張，心博出量減少而血壓下降) 透析中鈣離子偏低(降低血管收縮及心臟收縮之代償能力) 生物相容性不好的透析膜(可能促使Interleukin I及其它血管擴張物質，產生使血壓下降或fever，食慾不振及失眠等症狀) 透析時溫度太高(在37~38℃使血流溫暖造成血管擴張) 理想體重低於實際體重(脫水太多易↓BP) 二. 心律不整(Arrythmia)及心肌梗塞 透析中K+急速下降及CO2流失產生缺氧狀態，易致心律不整，尤其是服用Digoxin的pt，另 BP↓常併有心肌梗塞發生會產生猝死，故需謹慎 三. 自主性神經病變 因水分大量移除之初無法產生代償性心跳加速及血管收縮故容易BP↓ 四. 降血壓藥物 透析前服用降血壓藥物或長效降血壓藥物，易在超過率過程中產生BP↓ 五. 進食或口服含糖的食物 尤其是自主神經病變的患者或老年人更明顯，主要原因是透析中進食會增加內臟的血流量，使部份血液暫時滯留在內臟區而減少靜脈血回流心臟 一. 心臟衰竭 嚴重的心臟衰竭、貧血及敗血症均容易血壓下降，血液一出體外至血液管路中即血壓急速下降 心包膜積水及侷限性心包膜炎 此類病人由於心博出量減少，故血液流出體外到血管通路中，血博出量無法代償，使血壓降低 維持病人在Trendelenburg姿勢，增加心臟回血量 降低UFR或完全關閉脫水設定 暫時降低Blood flow 迅速輸入N.S100~300ml(視情形增減) 給予輸注高滲透壓輸液，常用的有: 50 % Glucose、Soda 、Mannitol 、 Albumin等 給予O2 血壓仍不上升須 找尋潛伏的病因同時須注意噁心、嘔吐造成的吸入性肺炎、監測血壓的回升，必要時給予升壓劑，如Dopamine:找出血壓無法恢復的原因，如胃出血、心肌梗塞等，甚至on CVP或EKG來評估，否則只用升壓劑會造成安全的假象，造成病人死亡 二.不平衡症候群(Dialysis Dysequilibrium syndrome : DDS) 指在透析治療時或治療後發生的神經症候、包括頭痛、頭暈、噁心、 嘔吐肌肉痙攣、煩躁不安、激動、譫妄、意識模糊、木僵、驚厥等。 原因: 急速的使BUN等小分子於血液中下降而腦細胞中之BUN等小分子降低慢，引起滲透壓不平衡水份大量進入腦細胞中造成腦水腫。 血液透析時，酸血症急速恢復，使呼吸代償中止，PCO2隨之上升，加上碳酸鹽無法快速進入腦脊髓液中，始中樞神經系統酸中毒更加嚴重所致。 治療: 給予高張的Mannitol、鈉、Albumin or Glucose注射，取代BUN等小分子的下降，所致的腦部及血中滲透壓差 預防: 降低透析前之BUN濃度並以Mannitol靜脈緩慢注射預防血漿滲透壓急速下降。 在初次或前幾次開始血液透析時減慢血流(150~200ml/min)，使用小表面積之透析器或縮短透析時間(2hrs~2.5hrs)。 肌肉痙攣抽痛 洗腎病人最常見的一種急性神經肌肉併發症，脫水愈多發生率愈多，常發生於洗腎後段，因細胞外液減少，致使骨骼肌不穩定而收縮，最常發生的部位為下肢、手臂和腹肌。 誘因: 低血壓 體重在dry weight以下 使用低鈉透析液 治療: UFR Off 給予靜脈注射N/S或50%G/W或NaHCO3 按摩或給予電毯使用 使用肌肉鬆弛劑如solaxin或Valium 重新評估乾體重，教導病人二次透析間之水份體重不要增加太多  初次使用症候群(First use s