新形势下基层医院生存困境与发展机遇实践.pptVIP

润达社区卫生服务中心赵翼洪 信息网络化保证管理时效性和真实性 润达社区卫生服务中心赵翼洪 高血压、糖尿病社区随访管理关键点 社区医生、患者对待高血压、糖尿病的态度 社区医生对待高血压、糖尿病随访的能力 高血压、糖尿病患者居家监测血压的依从性 高血压、糖尿病社区与三级医院双向转诊指针的把握性 社区医生处理心律失常、低血糖恶性事件的关注度 润达社区卫生服务中心赵翼洪 影响降压药物在社区选择的主要因素 具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药使用的药物有相互作用 基本药物目录覆盖常见品种情况 降压药物供应情况和价格及患者支付能力 润达社区卫生服务中心赵翼洪 高血压、糖尿病教育管理的落实需要团队式管理 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010. * 团队式管理 执业医师 患者教员 营养师 运动康复师 患者 家属 必要时还可以邀请三级医院的眼科、内分泌、肾病、心血管科和心理学医师 润达社区卫生服务中心赵翼洪 社区糖尿病规范化管理的现状与靶点设计 现状： 社区糖尿病调研信息缺乏 基层医生生物医学诊疗模式过于突出 基层医生控制血糖手段不持久 控制、了解并发症意识浅淡 靶点设计： 糖化血红蛋白监测 建立糖尿病患者护照，与二、三级医院互动，连续监测 专人设计、扎口督导、提高依从性、降低失访率 控制并发症，控制“三高” 润达社区卫生服务中心赵翼洪 机构慢性病管理的决策因素 以证据为基础的高血压，糖尿病照顾在线慢性病管理网 决策支持服务以及培训和能力建设（包括机构基本设施条件） 危险因素社区识别与干预 团队成员知识水平和意识 患者教育（依从性、自我管理技能传授） 润达社区卫生服务中心赵翼洪 社区如何对高血压、糖尿病实施管理 全科医生负责照顾全大部分高血压糖尿病患者 做好分层 特殊培训的护士负责密切随访患者日常治疗情况 药剂人员负责处方药解释，回答疑问 慢病专管（医生、护士、公共卫生 ）信息采集、反馈、督导、报表。 润达社区卫生服务中心赵翼洪 慢性病管理项目 对全科医生在增加综合性、协调性、以团队为基础的慢性病照顾的 行为 绩效考核 全科医学理念 慢病管理计划 团队照顾安排 ?专科医生转诊 ? 讨论会 相关的MBS项目 慢性病评估 转介：“生活方式改变”项目 润达社区卫生服务中心赵翼洪 改善病人对社区医生治疗依从性方法 患者层面： 教育结合激励策略、小组讨论、自我血压监测、通过简单的患者指导系统自我管理、复杂的干预 药物治疗层面： 简单给药方案、解释与沟通和理解 医疗体系层面： 强化护理（电话随访、监测、提醒、家访、远程监控、家庭血压、社会支持、电脑辅助咨询和包装） 直接通过药师干预 改善全科医生高血压、糖尿病评估和治疗的补偿策略（单病种医保费用包干） 润达社区卫生服务中心赵翼洪 利用科技项目“无线移动实时冠心病、心律失常患者居家监控平台”，为社区医师提供了随访安全性和诊断用药依据；引进了居家血压、血糖实时监测；2013年6月苏州市科技局推进了相关技术。 在社区主要针对慢性病居民开展了慢性病社区防治的关键是疾病管理，信息网络化保证管理时效性和真实性，科技诊疗、监测技术社区应用提升了疾病居家随访的安全性和有效性，降低了居民患者社区随访的个人经济成本。 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 社区慢性病动态防治监控系统 管理对象历史健康数据随时调阅，辅助医师准确诊断。 润达社区卫生服务中心赵翼洪 社区全程血压、血糖管理监督机制 定组和转组：依据血糖、血压以及合并的并发症、依从性动态调整管理组别 信息医生工作站：后台随访监督管理 居家血压、血糖测量，社区后台督导管理 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 搭载信息化与三级医院技术接轨 润达社区卫生服务中心赵翼洪 社区护士在社区慢性病随访角色 参与和组织高血压、糖尿病“同伴教育” 血压、血糖监测与重点患者家庭随访（电话、上门） 胰岛素规范注射治疗 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 润达社区卫生服务中心赵翼洪 谢谢 每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育，糖尿病教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。 糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导，后二种形式的针对性更强，更易于个体化。 这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，