神经病学第七版详解.docVIP

第一单元? 神经病概论 ? 第一节? 运动系统 ? ? 一、上、下运动神经元瘫痪 （一）解剖生理 中央前回——皮质脊髓束和皮质脑干束(合称锥体束)——放射冠——分别通过内囊后肢及膝行。 皮质脊髓束——大脑脚底中3／5——脑桥的基底部——延髓的锥体 ? 1锥体交叉处——大部分锥体纤维交叉到对侧脊髓侧索——皮质脊髓侧束——终止于脊髓前角。 2小部分纤维在锥体交处不交叉，直接下行，形成皮质脊髓前束，在各个平面上陆续交叉止于对侧前角。 ? 皮质干束在脑干各个脑神经运动核的平面上交叉至对侧，终止于各个脑神经运动核（除了面神经核下部和舌下神经核外，其他脑神经运动核均接受双侧大脑皮层的支配）。 下运动神经元指脊髓前角细胞、脑神经运动核+其发出的神经轴突，（受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路）。 上运动神经元是指挥系统，下运动神经元是执行系统。 （二）临床表现 ? ? 上运动神经元 下运动神经元 （周围性瘫痪） 损伤结构 皮质锥体细胞，传导束 脑神经运动核，脊髓前角运动细胞及其发出的神经纤维 瘫痪范围 较广，偏瘫，单瘫 局限，四肢肌群 肌张力 高（痉挛瘫） 低（弛缓瘫） 腱反射 亢进 减弱或消失 病理反射 +? - 肌萎缩 - + 肌震颤 - + 肌电图 传导速度正常 传导速度减慢，失神经电位 ? 值得注意的是，在急性严重的病变(如急性脑血管病或急性脊髓炎)，脊髓休克期，可以表现为软瘫。休克过后即逐渐转为硬瘫。 ? 例题1：符合中枢性瘫痪的临床特征是???????? （2000）【ZL】 A.肌群瘫痪为主?  B.有肌萎缩?  C.肌张力增高 D.腱反射消失?  E.无病理反射 答案：C? ? 例题2：周围性瘫痪也称为??? （2004）? 【ZL】 A.周围神经损害性瘫痪 B.脊髓前角细胞损害性瘫痪 C.皮质运动中枢损害性瘫痪 D.下运动神经元损害性瘫痪?  E.脊髓损害性瘫痪 答案：D? ? （三）定位诊断?? ? 1.皮层：损伤——单瘫（对侧对应部位）：病变刺激性，对侧相应部位阵发性抽搐（相应部分扩散——杰克逊） ? 2．内囊? 锥体束——对侧偏瘫，丘脑皮质束，故该处损害——对侧偏身感觉减退，及视放射——对侧同向偏盲，称“三偏”征。??? ? 例题1：右侧内囊后肢(后脚)受损，可能出现的病症是 A．嗅觉丧失 B．同侧肢体麻痹和半身躯体感觉丧失 C．双眼左侧半视野偏盲 D．对侧半身痛温觉丧失而触觉存在 E．右耳听觉丧失 答案：C 解析：内囊后肢受损，可出现三偏症-----病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍（深浅感觉障碍）。偏盲。 ? 例题2：内囊出血所致的对侧肢体运动障碍(偏瘫)，主要是损伤了 A．皮质脊髓束 B．皮质红核束 C．顶枕颞桥束 D．皮质核束 E．额桥束 答案：A 解析：内囊后肢有皮质脊髓束、丘脑辐射和视放射及听放射，其损伤时表现为三偏征 对侧肢体运动障碍、感觉障碍及同向性偏盲。 ? 例题3：男，70岁，因观看足球比赛突然晕倒而入院治疗。查体发现左侧上、下肢瘫痪，腱反射亢进，左侧眼裂以下面瘫，伸舌时舌尖偏向左侧。左半身深、浅感觉消失。双眼左侧半视野缺失，瞳孔对光反射存在。考虑病变的部位在 A.左侧中央前、后回 B.右侧中央前回 C.左侧内囊 D.右侧内囊 E.右侧中央后回 答案：D 解析：患者出现典型的三偏征，定位在对侧内囊。 ? 3．脑干：一侧损伤：本侧本平面的脑神经运动核+尚未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质脑干束，故引起交叉性瘫痪，即本侧本平面的脑神经周围性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。 如weber综合征（腹侧），本侧：动眼神经麻痹，对侧：面神经、舌下神经及上下肢的中枢性瘫痪。 ? 例题：对脑干损害有定位意义的体征是?????? （2003）【ZL】 A.病损对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 B.构音不清，吞咽困难? C.双额侧偏盲 D.病侧脑神经下运动神经元瘫，对侧肢体上运动神经元瘫 E.病侧脑神经下运动神经元瘫，同侧肢体上运动神经元瘫 答案：D ? 4．脊髓? ——脊髓颈膨大以上——中枢性四肢瘫痪； 颈膨大(C5～T1)病变——上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪； 胸段脊髓病变——双下肢中枢性瘫痪； 腰膨大(L1一s2)病变——双下肢周围性瘫痪。 脊髓半侧损害(Brown—sequard综合征)——病变侧肢体的中枢性瘫痪及深感觉障碍以及对侧肢体的痛温觉障碍。??? ? 例题：造成四肢肌张力增高、腱反射亢进的中枢性瘫痪的病损部位在 （2004）【ZL】 A.颈膨大以下脊髓?  B.颈膨大以上脊髓 ? C.颈膨大前角运动细胞 D.一侧内囊?  E.一侧大脑皮质?? 答案：B ? ???