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神经-肌肉接头和肌肉疾病 肖兴军 哈尔滨医科大学附属第二临床学院 神经病学教研室 概 述 重症肌无力 周期性瘫痪 进行性肌营养不良症 多发性肌炎 概 述 神经-肌肉接头(neuromuscular junction, NMJ)疾病：一组NMJ处传递功能障碍疾病。 ★ 重症肌无力 ★ Lambert-Eaton肌无力综合征 肌肉疾病：骨骼肌疾病。 ★ 周期性瘫痪、进行性肌营养不良症、多发性肌炎、 ★ 强直型肌营养不良症和线粒体肌病等。 骨骼肌的解剖生理 骨骼肌的解剖生理 发病机制 突触前病变： Lamber-Eaton综合征、氨基甙类 抗生素：使ACh合成释放减少 肉毒杆菌中毒：阻止Ca2+进入末梢 突触间隙病变：有机磷中毒：抑制胆碱酯酶活力 突触后病变： 重症肌无力：AChR自身抗体的产生 发病机制 肌细胞膜电位异常：周期性瘫痪， 强直型肌营养不良 能量代谢障碍： 线粒体肌病，脂质代谢病 糖原累积病 肌细胞结构病变： 肌营养不良、炎症性肌病 概 念 重症肌无力(myasthenia gravis，MG)：神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。 突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)受损引起。 骨骼肌无力、极易疲劳，活动后加重，休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻。 发病率：8-20/10万 病因与发病机制 MG与自身抗体介导的突触后膜AChR的损害有关 1. 实验性自身免疫性重症肌无力动物模型(EAMG) 2. MG患者血清 小鼠 MG样症状 3. MG患者中AChR抗体(+)，胸腺肥大 淋巴滤泡增生、胸腺瘤、胸腺切除症状好转， 常合并其他自身免疫病 病因与发病机制 由AChR抗体介导的，细胞免疫及补体参与下突触后膜AChR被大量破坏，不能产生足够终板电位导致无力。 “分子模拟”机制： 病理 胸腺增生，淋巴滤泡增生。10%并胸腺瘤。 突触后膜皱摺变少，突触后膜平坦，突触间隙加宽。 肌纤维变化不明显，肌纤维和小血管周淋巴细胞浸润。 临床表现 ※ 发病年龄：任何年龄， 两个高峰：20-40岁，女﹥男 40-60岁，男﹥女，合并胸腺瘤 诱因：感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。 1.骨骼肌病态疲劳，“晨轻暮重”2.受累肌分布：全身骨骼肌  脑神经支配肌先受累： 眼外肌、面和口咽肌  胸锁乳突肌、斜方肌 瞳孔括约肌不受累。 肢体近端无力重  感觉正常。 3.MG危象：呼吸肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难，需要用呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。感染、手术、精神紧张等诱发。 4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效 5.病程特点：起病隐袭，波动，缓解复发，迁 延，靠药维持。 二、临床分型： 1. 成年型(Osserman分型) 二、临床分型： 1. 成年型(Osserman分型) 辅助检查 血尿常规、肌电图正常 重复电刺激： 低频（3HZ)重频刺激波幅递减10%以上，90%MG患者为阳性。 AchR-Ab检测：阳性率较高。 胸腺CT发现胸腺增生和肥大 单纤维肌电图 胸腺CT 诊断 根据主要病变累及骨骼肌、症状波动及晨轻暮重特点、服用胆碱酯酶抑制剂有效可确诊； 肌电图、胸腺检查 下述检查帮助确诊： 疲劳试验(Jolly试验） 持续上视出现上睑下垂或两上肢平举后上臂下垂,休息后恢复为阳性。 抗胆碱酯酶药物试验 1.新斯的明实验：0.5～1.0mg肌注,20分钟时显著改善者为阳性。 2.腾喜龙试验： 鉴别诊断 Lambert-Eaton综合征： 一组自身免疫性疾病， 男性多见，２/３合并癌肿，多见于小细胞肺癌。 四肢肌近端肌无力，头面部肌肉很少受累。 患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。 Lambert-Eaton综合征： 自主神经症状：口干、阳痿 药物试验呈阳性，但欠敏感。 高频重复电刺激波幅反而增强＞200%。 AChR抗体阴性 盐酸胍治疗有效 鉴别诊断 肉毒杆菌中毒 肌营养不良 延髓麻痹 多发性肌炎 治疗 胸腺治疗 1.胸腺切除： 胸腺肥大、胸腺瘤者； 年轻女性全身型患者,对抗胆碱酯酶药物反应差。 2.胸腺放疗：不适于手术者 治疗 药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂 ① 溴吡斯的明60~120mg，3~4/日。 ② 溴新斯的明15~30mg，3~4/日。 治疗 药物治疗 3. 免疫抑制剂: 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A