常用ICU评分及注意事项要点.docVIP

格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼 语言 运动 自发睁眼正常交谈 按吩咐动作 语言吩咐睁眼 言语错乱 对疼痛刺激定位反应 疼痛刺激睁眼 只能说出(不适当)单词 对疼痛刺激屈曲反应 无睁眼 只能发音 异常屈曲(去皮层状态) 眼肿骨折不能睁眼 C 无发音 异常伸展(去脑状态) 平素有语音障碍 D 无反应 气管插管或切开无法言语 T 洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）： 1级（优） 5秒内能顺利将30ml水1次饮下，无呛咳 2级（良） 5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳 3级（中） 大于5秒将30ml水1次饮下，但有呛咳 4级（可） 大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差） 频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽下 Ramsay镇静评分（Ramsay??Sadation??Scale） 分值? 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应? 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝? 6 嗜睡，无任何反应? BPS镇痛评分 具体描述 分值 面部表情 放松 1 有点紧张（eg.皱眉） 2 紧张（eg.紧闭双眼） 3 面部扭曲 4 上肢运动 无活动 1 部分弯曲 2 全部弯曲（包括手指） 3 持久弯曲 4 机械通气顺应程度 耐受 1 有咳嗽但大部分时间能耐受 2 对抗呼吸机 3 通气无法进行 4 Riker镇静和躁动评分?SAS 分值 描述 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员， 在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟术后疼痛评分分值描述咳嗽时无疼痛咳嗽时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4的选择。分值 描述 7 危险躁动 6 躁动 5 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3 触摸、叫姓名有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 2 仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 1 无反应? 恶性刺激时无运动 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟? ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 临床特征 评价指标 精神状态突然改变 患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 注意力散漫 ? 患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？ 患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。 思维无序 若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： （1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令： 你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷） 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 褥疮危险因素评估表(Breden