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广州中医药大学第二临床医学院 教学病历范本（试行） 所在科室：＿XXX科＿　　　　　　　住院号：＿0110137＿ 姓名：XXX　性别：女　年龄：75　民族：汉　婚否：已婚　职业：无 工作单位：无　　　　　　　　　　　　　　　　　　出生地：广东四会 家庭住址：XX省XX市清塘大道124号　　　　　　联系人：XXX 联系电话：0751－3363329　　邮政编码：510000　　病史陈述者：家属 入院时间：2005年2月27日10时15分　　　　 发病节气：雨水 病史采集时间：2005年2月27日10时15分　　　　可靠程度：可靠 病历完成时间：2005年2月27日 问诊： 　　主诉：右侧肢体乏力5天，加重继双侧肢体乏力2天。 　　现病史：患者于5天前在活动中出现右侧肢体乏力，当时右手不能持 物，右下肢行走乏力，但仍能行走，未诉头痛头晕，恶心呕吐，患者未去 医院诊治。此后病情没有明显缓解，逐渐加重。2天前，患者出现言语渐 不清晰，并伴有左侧肢体乏力，行走不能，遂去四会市人民医院就诊，查 血压：170/110mmHg，头颅CT提示：1、左侧额叶脑梗塞；2、皮质下动 脉硬化性脑病；3、脑萎缩。四会市人民医院诊断为：急性脑梗塞。给予静 脉滴注灯盏细辛，胞二磷胆碱，口服脑血康，阿司匹林等药物治疗，病情 未见明显缓解，患者渐不能言语，呑咽无呛咳，未见恶心呕吐。今为求进 一步诊治，故来我院急诊。急诊拟“急性脑血管意外”，“高血压3级”收 住我科。 　　入院症见：神清，精神差，不能言语，双侧肢体乏力，不能行走，纳 可，眠差，大便可，3天一次，小便调。舌淡，苔白厚腻，脉弦。 第　　页 既往史：否认糖尿病及冠心病病史，否认结核、肝炎等传染病病史， 无外伤及手术史。常有头晕症状，休息后症状缓解，未作诊疗。 　　过敏史：否认药物及食物过敏史 　　其他情况（个人史、月经婚育史、家族史等） 　　出生于四会，无外地久居史，无吸烟及饮酒嗜好，饮食偏咸，已绝经 25年，既往经带无明显异常。已婚，孕3产2人流1，子女体健，父母已 经过世，既往情况不详。否认家族遗传病史。 　　体格检查： 　　整体状况：T：36.40C　P：90次/分　R：20次/分　BP：180/110mmHg 　　望神：神志清楚，精神差，表情无特殊。 　　望色：面色如常，有光泽，未见黄染，潮红等，未见特殊病容。 　　望形：发育正常，营养中等，形体偏瘦。 　　望态：查体不能完全合作，右侧肢体痿软无力。 　　声音：语言不利，呼吸正常，未闻及咳嗽，呃逆、哮鸣、呻吟等。 　　气味：未闻及特殊气味。 　　舌象：舌淡，苔白厚腻，舌底络脉无异常，伸舌偏右。 　　脉象：脉弦，律齐。 　　皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤弹性稍差，干燥，肤色及粘膜无黄染， 未见斑疹、疮疡，肿物等异常，全身淋巴结无肿大，未及压痛。 　　头面部：头部无畸形，头发稀疏，颜色灰白，未见其他畸形。眉毛未 见脱落。眼睑、结膜未见异常，巩膜无黄染。双侧瞳仁等大等圆，有神， 活动正常，对光反射迟钝。耳鼻外形无畸形，耳后乳突无压痛，听力迟钝， 鼻中隔无偏斜。嗅觉未查，唇色稍暗，口腔粘膜无出血，扁桃体无肿大。 右侧软腭抬举无力，悬壅垂向右，双侧咽反射减弱。 第　　页 颈部：颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未触及 肿块，听诊未闻及杂音。 胸部：胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，呼吸频率20次/分。未及皮 下气肿及胸膜摩擦感。乳房未见异常。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。 　　腹部：腹平软，未见青筋暴露，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触 及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形、无压痛及叩击痛，四肢无浮肿，右侧肢 体痿软无力，左侧肢体比常人稍差。 神经系统：见专科检查。 前后二阴及大小二便：前后二阴未查，小便调，大便三日一解。 　　专科检查：神志清楚，定向力、理解力、计算力、记忆力未查。双瞳 孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射略迟钝，双侧眼球各方向 灵活，水平眼震（＋），双侧鼻唇沟对称，右侧软腭抬举无力，悬壅垂向右 偏，双侧咽反射减弱，构音不清，伸舌右偏，右肩抬举无力，四肢肌张力 正常，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ＋级，左侧肌力Ⅳ级，腱反射正常。 共济运动检查不合作，未见不自主运动，深浅感觉检查不合作。右侧巴氏 征（＋），查克多征（＋），戈登征（＋），左侧巴氏征（＋），查克多征（＋）， 其余病理征未引出。脑膜刺激征（－）。 　　辅助检查：头颅CT：（2月26日）1、左侧额叶脑梗塞