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个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： 性 别： 出生年月： 居住地址： 邮编： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ） 居/村委会名称（编码）： （ ） 居/村委会联系人： 电 话： 个案管理基本信息部分 患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容） 身份证号 工作单位 监护人姓名 联系方式 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 共同居住者 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 经济状况 1好 2一般 3较差 4贫困（按当地贫困线标准） 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院日期 年 月 日 末次住院医院 有无残疾证 无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理 无，有（如有，起始时间： ） 二、个案管理随访部分 基础随访 填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。 个案管理计划 制定日期： 年 月 日 制定次数（请填写数字）：第 次 危险性评估 0级 　1级 　2级 3级 4级 5级 目前就医方式 1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 如未治，未治原因 1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应 5其他 目前管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理 　　　4四级管理 服药方式 1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服） 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 药物不良反应 0 无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他，请简述______________________ 康复地点 1 未落实 2在家 3社区 4其他地点 劳动收入水平 1 无 2 有________元/月 下阶段拟 管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理 　　 4四级管理 个体服务计划中需要考虑的领域： 1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊／社会关系 8.应对压力能力 9.工作／休闲／教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定） 1 现况评估，明确问题 2确定目标，制订指标 3 采取策略 4责任人 完成时间 患者签字： 个案管理员签字： 三、个案管理效果季度评估 年度 评估日期 栏1的主要问题 栏2的目标和指标 栏3采取的治疗和康复策略 栏4责任人 栏4是否按时完成 全部调整 部分调整 无调整 完全达到 部分达到 未达到 完全落实 部分落实 未落实 全部落实 部分落实 未落实 全部按时 部分按时 未按时 月 日 月 日 月 日 月 日 评估日期 病情总体评估（与入组时相比） 社会功能状况（与入组时相比，填写0-7评分） 评估人签名 未评 0分 明显好转 1分 部分好转 2分 稍好转 3分 无变化 4分 稍恶化 5分 明显恶化 6分 严重恶化 7分 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 社会功能总评 月 日 月 日 月 日 月 日 重性精神疾病个案管理记录手册 填表说明 《个案管理服务记录手册》 以下简称《手册》 由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。 《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。 《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。 《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。在随访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。 个案管理基本信息部分的填表说明 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。 个案管理随访部分填表说明 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。