院感二甲医院自评结果_Word_文档详解.doc

二甲医院复审自评结果 感染管理科 评审标准 评价要点 自评结果 支持材料 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 C 支持材料目录： 1.任职红头文件及通知 2.2014、2015院感委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单 4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等 5.医院感染管理工作规划 6.2014、2015年工作计划，2014工作总结 7、医院总体总体规划考核细则 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 B 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、2014.2015医院感染委员会会议记录