医案撰写示例孙光荣解析.doc

典型医案撰写示例 一、从师临证记录（当时无此模板） 从师病历模板 主诊导师 ：☆☆☆ 课题病历编号：☆☆☆ ☆☆ 医院病历编号：☆☆☆☆☆ 就诊日期：1963年8月26日 节气 自动转化 : 立秋后 患者姓名：陈☆☆ 性 别：男■女□ 出生日期： 年 月 日 年 龄：4岁6月 民 族： 汉 族 职 业： 婚 况：未婚□ 已婚□ 籍 贯： 现 住 址： 邮政编码： 联系电话：手机： 办公电话： 家庭电话： 身份证号： 主　诉 下痢脓血、寒战高热、谵妄躁动9天。 现病史 9天前突然发热，恶心呕吐，4小时内即抽风2次，昏迷而急诊入院，大便呈脓血样，有里急后重，诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身等措施，而四肢一阵阵发紧，第二天面色更灰暗，寒战高热更甚，曾突然呼吸暂停，见下颌运动，经人工降温16小时，才呼吸均匀。复温后，第二天开始每日败血症样热型，上午寒战，肢凉发绀，午后高热42～43度，一直谵妄躁动，下痢脓血日10～20余次。 刻下症 高热，里急后重，神志不清。 既往史 无 个人史 过敏史：有□　无■　 过敏源： 特殊嗜好：嗜　　 ， 　 年；戒断　　年；未复发□ 已复发□。 胎产史（儿科）： 预防接种史（儿科）： 月经婚孕史： 其他： 家族史 无 一般体征 体温： ℃ 血压： mmHg 心率： 次/分；呼吸： 次/分 专科检查 大便培养福氏痢疾杆菌阳性，耐药试验对多种药物不敏感。 理化检查 白细胞总数 600／立方毫米，中性细胞30％。 第一页 初诊 四诊 资料 望诊：神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，面色灰暗，小便黄。 舌象：舌质：淡白；舌苔：薄白腻。 指纹及其他：唇淡。 闻诊：呼吸促。 问诊：尚能食半流质；不呕吐，无汗 ，小便黄。 切诊： 脉象: 脉右沉濡，左弦大急。其他: 腹胀不硬；四肢清冷。 特殊四诊资料： 辨证分析 由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通，病已八日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急。 中医诊断 诊断病名：毒痢 病（规范名□ 古病名■自拟名 □） 证候：升降阻滞，营卫不通（规范证候□ 古证候□ 自拟证候■） 西医诊断 急性中毒性痢疾 治则治法 ?升阳明，和营卫，开肌表 处　方 基本方名：桂枝加葛根汤 （出自：《伤寒论》 1剂 1日 1 剂 用法：水煎服□ 外用□ 其他： 辅助疗法 （含合并用药） 另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。 医　嘱 ?严密监护，注意观察体温、神志、排泄物。 第二页 [二]诊 （27日） 四诊 资料 望诊：舌象：舌质：淡。舌苔：薄白腻 其他： 闻诊：呼吸仍促。 问诊：服药后，是夜汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39．6度， 大便昨天共22次，为脓血，有里急后重。胃纳尚可，小便黄而少。 切诊：脉象：沉数。头部有微汗，下肢仍无汗。指纹： 一般体征：体温： ℃ 血压： mmHg 心率： 次/分 呼吸： 次/分 理化检查：资料不全。 [二]诊 辨证 分析 此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。 诊断 中医诊断：同前 证候：同前 西医诊断：同前 治则 治法 扶正祛邪，表里合治。 处　 方 基本方名： （出自： ） 自拟方名: 自拟方 方剂组成: 党参3g 生扁豆6g 砂仁0.5g 杏仁3g 木瓜0.8g 香薷0.g 藿香0.8g 粉葛根3g 炙甘草0.5g 生姜1片 大枣1枚 煎服法同前 1剂 1日 1剂 用法：水煎服□ 外用□ 其他： 辅助疗法 （含合并药） ?同前 医　嘱 ?同前 [三]诊 （28日） 四诊 资料 望诊：舌象：舌质：淡。舌苔：黄腻少津 其他： 闻诊：呼吸仍促。 问诊：服昨方后，遍身微汗透彻至足，体温波动在36～ 3 9．5 C，昨天大便减为14次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精神好转。 切诊：脉象：右沉濡，左沉弦。头部有微汗，下肢仍无汗。指纹： 一般体征：体温： ℃ 血压： mmHg 心率： 次/分 呼吸： 次/分 理化检查：资料不全。 [三]诊 辨证 分析 表气已通，里热渐露。 诊断 中医诊断：同前 证候：同前 西医诊断：同前 治则 治法 生津益气，兼清湿热。 处　 方 基本方名： （出自： ） 自拟方名: 自拟方 方剂组成: 玉竹3g 生扁豆6g 茯苓9g 香木瓜0.8g 杏仁3.5g 厚朴3g 茵陈8g 滑石9g 生稻芽6g 藿香0.5g 通草3g