麻疹疑似病例个案调查表及填表说明资料.docVIP

麻疹监测病例流行病学个案调查表 第一部分 流行病学个案调查（现场调查用） 一、传染病报告卡信息 1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日（公历） a.年龄*： （单位： 岁 月 日，如出生日期不详,可填写实足年龄） 1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 1.8 病人现住址*： 省 地(市) 县(区) 乡（镇、街道） 村(居委) 1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 1.10 病例分类*： 疑似病例 实验室诊断病例 临床诊断病例 1.11