病历书写规范资料.ppt

医嘱和医嘱单 （四）临时医嘱：有效时间24小时以内，临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试。 （五）手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔标明“手术后医嘱”，在日期时间栏内写明当天时间日期。 （六）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名均应由重整医嘱的医师签名。 住院病历评分标准 丙级病历： 1，主要疾病漏诊； 2，缺麻醉记录单； 3，缺手术记录； 4，缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录） 住院病历评分标准 乙级病历： 1，首页3项未填写（自然空项除外） 2，传染病漏报； 3，出院诊断未填写； 4，入院记录缺本医疗机构注册的医师签名； 5，体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 6，缺必要的专科或重点检查； 7，抢救病历无抢救记录； 8，无转出转入记录； 9，缺有创诊疗操作记录。 住院病历评分标准 10，缺死亡讨论记录； 11，影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录； 12，择期手术缺术前小结； 13，病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录； 14.缺手术安全核查记录； 15.缺出院记录； 16.缺与主要诊断相关的辅助检查报告单； 17.缺整页病历记录造成病