重症肺炎的治疗详解.ppt

概要 定义、诊断标准及一般概况 重症感染抗生素治疗策略 降阶梯治疗策略的具体应用 改善引流 无治疗反应患者的评价 降低抗菌治疗的附加损害以及抗生素耐药 重症肺炎的类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎 重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理 Marrie TJ.《CAP》2001 肺部感染的处理原则 抗生素 有效抗感染药物(敏感,分布好) 改善引流 从气管－中小气道－肺泡全面引流 主动引流 被动引流 支持治疗 基本状况(更重要) 免疫功能 重症肺部感染治疗其他注意事项 尽早改善低灌注 在危重患者是核心 晶体、胶体液 中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): 65 mmHg 尿量: 0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO) 70% 减轻炎症损伤 激素的应用 减少吸入 进食 体位 改善肺瘀血 重症肺炎-缓解期的处理 容易出现低蛋白血症 容易出现低钾、低镁血症 对水溶性维生素的需求增加 容易合并细菌感染 合成代谢增强 应激状态解除 免疫反应和炎症反应受抑制 HAP:初始经验选择抗生素的重要性 只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率 不恰当的起始经验治疗对临床的影响 病情早期迅速进展 感染持续存在 病情好转后又恶化 再用更好抗菌素也不能提高生存率 医院死亡率及感染死亡率 大部分耐药革兰氏阴性菌与不适当抗生素治疗有关 8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎 前瞻,随机,双盲(直到第8天) 临床试验 51名法国ICU患者 患者接受机械通气至少48小时 依据主治医师的判断选择药物 协议按ATS指南详细说明 主要测定终点 死亡 确认再次感染微生物 VAP感染28天后未使用抗生素天数 8天和15天抗菌治疗呼吸机相关肺炎 (续) 选择起始适当抗生素治疗的原则 ESBLs的治疗 判定产ESBL的线索 主要由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和产酸克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生 对头孢唑林和哌拉西林耐药 至少对一种氨基糖苷类抗生素耐药 对磺胺耐药 对棒酸敏感 为什么ESBLs的产生对临床治疗不利 ？ 什么药物不受ESBLs影响? 喹诺酮类 Quinolones 头霉素类 Cephamycins (头孢西丁cefoxitin, 头孢替坦cefotetan, 头孢美唑cefmetazole) 酶抑制剂 碳青霉烯 Carbapenems 治疗455例产ESBL的克雷白菌感染败血症 的结果 治疗14天时的死亡率 哌拉西林/他唑巴坦 67% 头孢吡肟 50% 喹诺酮类 25% 碳青霉烯类 （美罗培南） 8% 对产ESBL细菌感染的治疗对策 碳青霉烯（美平）为最佳选择。 应用具有β内酰胺酶抑制剂的抗生素（临床实际应用需加大剂量） 头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）可以使用(有报告临床应用50％有效) AmpC酶的治疗 AmpC酶：Bush－1型?－内酰胺酶 AmpC的产生与大量使用三代头孢和酶抑制剂有关，杀灭所有敏感菌株而留下突变株使之高产AmpC酶，使感染复发增加 某些抗生素如亚胺培南、克拉维酸可以诱导产AmpC酶 少量抗生素就可以导致高产AmpC酶 停止用药，诱导作用也就消失。 (接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平；) 哪些细菌产生AmpC酶? 肠杆菌属 Enterobacter 沙雷氏菌属 Serratia 弗劳地枸橼酸杆菌 Citrobacter freundii 普鲁威登属 Providencia 绿脓杆菌 Pseudomonas aeruginosa 摩根氏杆菌 Morganella morganii 弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacter freundii 氨苄西林 Ampicillin R 头孢唑林 Cefazolin R 哌拉西林 Piperacillin R 头孢曲松 Ceftriaxone R 头孢吡肟 Cefepime S 庆大霉素 Gentamicin R AmpC 治疗原则 对严重感染,首选碳青酶烯类（美平） 也可以应用四代头孢菌素 对一般感染或严重感染病情稳定后改药， 根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、 庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星） 及磺胺类(TMP/SMZ）抗生素 避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感） 避免使用酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯类—— 天然的耐药菌株