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南陵县环境保护局
调查询问笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 天气：
被询问人姓名： 公民身份号码：
工作单位及职务： 联系电话：
地址： 邮编：
与本案关系：
询问人： 记录人：
其他参加人姓名及工作单位：
您好，我们是南陵县环保局行政执法人员，这是我们的执法证件（ ），请过目确认。
答：
问：今天我们依法调查并了解有关情况，请配合，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由 。听清楚了吗？
答：
被询问人对笔录的审阅意见：
签 名： 年 月 日
询问人签名：
记录人签名：
参加人签名：
年 月 日 （第 页，共 页）
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