脊髓电刺激包括蛛网膜下腔刺激报告方案.docVIP

脊髓电刺激包括蛛网膜下腔刺激，硬膜下刺激，硬膜外电刺激。目前临床上多应用硬膜外电刺激。 临床适应症包括镇痛，慢性腰腿痛，腰背部手术失败综合征，CRPS，神经损伤，幻肢痛，周围缺血性疼痛，心绞痛等，其他还有脱髓鞘疾病如多发性硬化和亚急性视神经脊髓病变，另有肌肉痉挛，意识障碍，复合麻醉。 系统可能影响或者受到影响：心脏起搏器，除颤器，MRI检查、超声设备、电凝器、放疗；使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备，不能接受透热治疗（短波、微波、治疗性超声）。 1980年, 国际疼痛学会给疼痛下的定义：疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。常伴有自主神经反应，躯体防御运动，心理、情感和行为反应。（一）疼痛的分类 1.急性疼痛和慢性疼痛 （1）急性疼痛：通常指那些持续时间短暂或暂时性的疼痛，如手术后、骨折等创伤后疼痛，是疾病或病变过程的伴发症状，它提供躯体受到伤害的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。这种疼痛总是局限于损伤局部或其周围区域，具有自限性，随着时间的延长，损伤或病变组织充分愈合，疼痛随之消失，往往不会给患者造成太大的精神伤害。 （2）慢性疼痛：是指持续时间超过3个月或在急性损伤过程或愈合及修复的预期时间之后仍存在的疼痛。1986年IASP 的规定是疼痛持续或间歇性持续3月以上，现在则规定一种疾病过程或一次损伤的疼痛超出所需的治愈时间，或间隔几月至几年复发持续一月者。 2.神经病理性疼痛、伤害感受器性疼痛和混合型疼痛 伤害性感受器疼痛是由于人体内的伤害感受器受到机械、热、化学刺激或损伤引起，可分为躯体伤害感受器性疼痛和内脏伤害感受器性疼痛。疼痛性质是钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛，阿片类药物有效。 神经性疼痛是由于中枢或周围神经系统的损伤或病理改变引起的疼痛综合征，疼痛的性质为烧灼样痛、麻刺样痛、射击样痛、电击样痛、闪电样疼痛，阿片类药物可能无效或需要较高的剂量才有作用。 常见的神经病理性疼痛包括糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛，癌性疼痛，脊髓损伤，多发性硬化，CRPS I型/II型，幻肢痛，丘脑痛，AIDS，术后疼痛综合征，各型顽固性神经痛等。 神经病理性疼痛的主要特点是：神经系统发生任何部位的损害，在一定条件下均可引起顽固性神经病理性疼痛；感觉系统（从脊髓后角到大脑皮层任何部位）发生完全阻断或部分伤害时容易引起；神经病理性疼痛本质是中枢痛或具有中枢痛性质的疼痛，有时疼痛的部位仅局限在外周，临床上常会误认为普通的周围神经痛而未引起足够的重视。 疼痛治疗适应证的选择原则是什么？ （二）疼痛的治疗 1.治疗适应证选择原则 保守治疗无效；与疼痛一致的病理改变；不适于进一步的外科手术；没有严重的非治疗性药物成瘾；心理状态稳定；没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等；筛选测试成功。 2.治疗目的 缓解疼痛和消除或减轻慢性疼痛对患者身心所造成的不良影响；急性疼痛治疗的目的是消除疼痛；慢性顽固性疼痛，部分缓解也可作为治疗成功的标志。 3.治疗流程 首先要作出正确诊断（性质、类型、相关疾病），然后是疼痛内科综合治疗，病因治疗和手术，如果以上治疗无效可视为难治性疼痛，可用微创神经镇痛术。神经调制治疗，主要是神经电刺激鞘内药物输注，如果无效可考虑神经外科姑息性手术。 早在20世纪初，神经外科治疗神经病理性疼痛的方法是毁损神经，而应用神经刺激的方法是在20世纪60年代初发展起来的。 疼痛评估：采用视觉模拟评分法。永久植入标准：若疼痛缓解达50%以上生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，可进行永久性埋植神经刺激系统。也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发。 脊髓电刺激系统的组成：神经刺激器发放电脉冲，电极传递电脉冲到脊髓，导线连接电极和神经刺激器。 （一）电刺激原理 电刺激的原理是1965年提出的疼痛门控理论：小直径细纤维是伤害感受器专门接受疼痛的刺激和传导，开启疼痛的阀门，大直径的粗纤维对这些疼痛性的细纤维有“关闭闸门”的能力，因而能阻止疼痛的神经传导。 脊髓电刺激作用原理：脊髓电刺激术以合适的低强度电刺激率先兴奋后柱的粗纤维，逆性抑制后角神经元对疼痛的传导达到镇痛效果，作用发生在原始传入纤维进入同侧脊髓后柱和后角的分支点上。巧妙地应用“内源性疼痛控制理论”来镇痛治疗，能使脊髓后角的神经元间的神经递质GABA和甘氨酸释放增多，而兴奋性氨基酸谷氨酸和天门氨酸释放减少，可能是其镇痛神经生化基础。另外，脊髓刺激能调节自主神经的活性和使外周血管包括大循环和微循环血管的舒张,可能与粗传入神经的逆行激活效应可以刺激血管活性物质的释放有关。 刺激以后是以麻刺感或异常感觉覆盖疼痛区域，如图中红色区域被蓝色区域覆盖。 （二）适应证和禁忌证 植入神经电刺激系统的适应证：