二级医院评审-副本教案解析.ppt

3.各质量相关委员会 （1）各质量相关委员会可由院长或分管院领导担任主任委员， 主要职能部门负责人担任副主任委员 （2）各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼任不超过三项） （3）定期召开相关质量与安全会议（每年不少于2次，药事委 员会每年不少于4次） （4）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作 十、医疗质量安全管理与持续改进 4.科室质量与安全管理小组 1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成 2、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进 3、有工作职责、工作计划和工作记录 4、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、 操作规程和诊疗规范 5、执行医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会 的工作任务和要求 6、还应建立科室院感管理小组和临床路径实施小组 十、医疗质量安全管理与持续改进 十、医疗质量安全管理与持续改进 5.一般医疗质控 （1）住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范 （2）住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论 （3）实行手术分级管理，重大手术报告、审批； （4）围手术期管理到位： 术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备 充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书 等 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告 知家属或代理人并要求其签字手术前后诊断与病理诊 断相符并发症预防措施科学 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理 6.主要指标 入、出院诊断符合率≥95% 手术前后诊断符合率≥95% 临床主要诊断与病理诊断符合率≥95% 病房危重病员抢救成功率≥88% 手术无菌切口甲级愈合率≥97% 手术无菌切口感染率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日 平均住院天数≤15天 床位使用率 85-93% ICU抢救成功率≥85% 门诊病历书写合格率≥90% 门诊处方合格率≥98% 急诊危重病员抢救成功率≥85% 法定传染病漏报率0 成分输血率病房≥90% 医院感染率≤10% 医院感染漏报率≤10% 甲级病案率≥90%，无不合格病历 病案首页主要诊断选择正确率 十、医疗质量安全管理与持续改进 7.急诊 落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固 定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行 首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主 持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位， 急诊留观时间原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好， 符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用 谢谢聆听！ 1.适用于公立二级综合医院 2.其余各级各类二级医院可参照使用 3.本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 4.第一章至六章共63节321条583款标准，及33条核心条款 5.第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日 常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价 一、适用范围 二、条款分布情况 名 称 节 条 款 核心条款★ 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 1.基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院） 2.核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对最基本、最常用、 最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带 有*标志。 3.可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可 开展的项目 三、标准项目分类 4.了解标准中的A、B、C、D、E级别关系。 5.从标准中的C级标准开始逐级向B和A标准前进，杜绝D,灵活 使用E。C是基础，尤其核心条款中的C类标准，必须百分之百 达成目标 6.某些钢性条款不能达标，就要找依据，凑齐理由，靠向E标 准 注：判定原则是要求到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的 要求；要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求 四、评审标准 第一章至第六章评审标准 项 目 类 别 第一章至第六章基本标准