桃园县国民中小学特殊需求学生个别化教育计画摘要.docVIP

（參考格式） 新竹市○○高中(職)/國中/國小 個別化教育計畫(IEP) 學年度 就讀學校 年級-班別 導師 個案管理教師 壹、學生能力現況、家庭狀況及需求評估 一、學生基本資料 擬訂日期： 年 月 學生姓名 性別 身分證字號 出 生 年月日 年 月 日 戶 籍 地 址 家中電話： 父: 母: 通 訊 地 址 父親 姓名 教育 程度 職業 出生 年次 年次 □本國籍 □原住民 □外國籍：　 母親 姓名 年次 □本國籍 □原住民 □外國籍：　 監 護 人 (與學生關係: ) 連絡電話 主要照顧者 (與學生關係: ) 連絡電話 身心障礙手冊 □無 □有（續填） 字號：　　　　 鑑定日期：　 年 月 日 類別： 障礙程度： 重新鑑定日期： 年 月 身心障礙證明 障礙等級： 障礙類別： ICD診斷：