问诊症状诊断摘要.docVIP

问 诊（inquiry） 一、问诊的重要性 问诊是正确诊断的第一步. 问诊能够对许多疾病作出明确诊断 有时问诊比其他客观检查还要重要. 问诊为进一步检查提供线索 只有通过问诊才能得到疾病发生发展、诊治经过、药物疗效、既往病史及其他有关内容 资料齐全，正确诊断，否则误诊. 建立良好医患关系的重要时机 “五指”理论：美国学者Harey 拇指代表:问诊（是正确诊断的第一步）食指代表: 体查 中指代表: 就诊疾病密切相关的辅助检查 无名指代表:排除就诊疾病的辅助检查 小指代表:常规实验检查 问诊的方法和注意事项: （一）首先进行过渡性交谈(缓解患者紧张情绪`向患者作自我介绍`了解患者的要求与愿望`缩短医患之间的距离`宽松和谐气氛) 先问简单问题(你哪儿不舒服？ 你因为什么来看病？ 根据病情的主要线索，灵活地加以启发 不要用责怪性的语言 ). 由主诉开始，逐步深入(诱发或缓解因素、性质、部位、严重性、时间顺序 ) 避免暗示性提问（头痛时伴有呕吐吗？ 头痛时还有什么别的不舒服？ 上腹痛时向右肩放射吗？ 腹痛时对别的地方有影响吗？）. 避免重复提问. 边提问、边思考.(分清主次、去伪存真 分析、综合、归纳 求证、鼓励、劝导、小节） 特殊病人的问诊 老年人: 简单清楚、通俗易懂；减慢问诊速度，向家属或朋友收集病史。 儿童: 家属或保育人员代述。 残疾患者: 手势或体语，亲属、朋友解释或代叙，书面提问、书面回答。 文化程度低下或语言障碍: 应减慢提问速度，语言通俗易懂，重复和核实。 重危或晚期患者: 浓缩、精简病史和体格检查，病情稳定后再详细补充询问病史。 多种症状并存: 抓住关键、把握实质 缄默与忧伤: 安慰、理解、适当等待，减慢提问速度，切忌批评性提问。 焦虑与抑郁: 鼓励，安慰，恰如其分保证。 多话与唠叨: 巧妙地引导到主要问题上来。 愤怒与敌意: 坦然、理解、不卑不亢。 精神病患者: 患者陈述，仔细观察情绪反应、语气、面部表情和行为。亲属中获取。书信和日记。 （三）问诊注意事项 重危患者，扼要询问和重点检查后，先抢救。态度和蔼、亲切、体贴、耐心、考虑周到 。语言通俗易懂，不用医学术语 。直接询问患者，不随意打断，但需引导 。参考病情介绍或病历摘要。根据病人不同文化程度，采用问诊语言 问诊内容: 一般项目{1姓名:记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2性别：可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3年龄：.许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。4籍贯（出生地)5民族：可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸虫病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病6婚姻：结婚与否对论断妊娠、流产、宫外孕等不可缺少。7住址：部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访8工作单位9职业：某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关 10入院日期11记录日期：入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分12病史陈述者及其可靠性} 个人史.婚姻史.月经史及生育史.家族史. 主诉（最痛苦的一个或几个主要症状（或体征）的性质和持续时间 。不用医师的诊断用语 。反复上腹隐痛8年，解黑大便2天。活动后心慌、气短2年，下肢水肿1周 。血糖升高2月，入院进一步检查。发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗 ） 现病史：现在所患疾病的最初症状、自开始到就诊时的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。【1起病情况与患病时间（急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔。缓起：肺结核，肾炎，肿瘤。与某些因素有关，如激动、紧张和劳累，睡眠，暴饮暴食等。起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年月，越具体越好 “寒战、高热6小时，呼之不应30分钟”）2主要症状的特点{部位:心前区痛—心绞痛 右上腹痛—肝脏疾患 持续时间: 心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）性质:灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）程度: 轻（胃炎）剧痛（肠穿孔、胆结石）有无放射:胆囊炎（右肩） 心（左肩、上肢）缓解和加剧的因素:胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重 进食缓解} 3病因和诱因 病因:外伤、中毒、感染遗传、变态反应、不洁饮食史、接触过敏原 诱因:气候变化、环境改变 饮食起居失调 紧张、劳累、抑郁、情绪激动 大量饮酒 4病情的发展与演变 慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→肺心病 心绞痛超过30min时→急性心肌梗死 肝硬化→肝性脑病 慢性咳嗽、气促 →胸痛,气促→