心房颤动指南解析.pptVIP

房颤的分类 房颤的分类 房颤治疗的目标 减少栓塞及卒中事件 控制心率，缓解症状 维持正常心律 治疗策略心律控制 VS 室率控制 策略的选择应个体化 老年人持续性房颤 —— 室率控制是合理的 年轻的症状性房颤 —— 心律控制更佳 导管消融维持窦律可有选择用于AAD无效的患者 卒中高危患者无论采用何种策略均需抗凝 静脉胺碘酮用于房颤合并心衰 (I,B) 静脉胺碘酮用于房颤合并急性心梗 (I,C) 其它药物无效静脉应用胺碘酮 (IIa,C) 血流动力学稳定的WPW静脉应用胺碘酮 (IIb,B) 其它药物无效口服应用胺碘酮 (IIb,C) 房颤血栓栓塞的危险因素 低危 房颤的抗栓治疗 危险分层 最适INR 冠心病的抗凝 血管重建术后阿司匹林(100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并应用华法林，但增加出血风险 PCI术前可暂停华法林，术后恢复，术后可与氯吡格雷合用，在抗凝达标之前可暂时合并应用阿司匹林，若无冠脉事件，9-12个月后可长期单用华法林 稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件 房颤复律的抗凝治疗 传统抗凝：至少需要前三后四，且INR 2.0-3.0 食管超声指导下复律 未发现栓子 ——复律开始前，静脉普通肝素 (APTT 1.5-2.0倍)，用至华法林达标(INR 2.0-3.0) 停止肝素，并继续应用华法林至少4周 发现栓子——推迟复律，抗凝，复查TEE TEE指导下复律与传统复律同样有效 1222名48小时的房颤，随机分组 栓塞：传统组3/603例，TEE组5/619例(P=0.50) 出血：传统组33 例，TEE组18例(P=0.03) 成功率： 71.1% VS 65.2% (P=0.03) 复律所需时间3.0天 VS 30.6天(P0.001) 两组死亡率无差别 房颤复律前抗凝 房颤时易形成血栓，90%位于左心耳 复律时血栓容易脱落，形成栓塞 电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3％ 接受抗凝组降低至0.8％ 复律前抗凝可以使心房内血栓消失 减少复律后的栓塞事件 抗凝治疗使血栓溶解 9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 复律前应用华法林≠ 有效抗凝 % 房颤复律后抗凝的必要性 复律10天后仍有栓塞可能 大多数栓塞发生于72小时内 复律时TEE除外血栓，仍有栓塞可能 很小的栓子TEE不能发现 心房肌顿抑——新的血栓形成 房颤复律后心房顿抑 心房顿抑（atrial stunning） AF转化为窦性节律时心房的收缩功能未立刻恢复 复律后左房机械功能的恢复需要2 – 4周 心房顿抑可引起心房内血栓形成和栓子脱落 复律后抗凝四周 房颤复律的抗凝治疗 应明确房颤持续时间48小时 48小时不表示没有栓塞风险 根据栓塞危险评估是否需要抗凝及长期抗栓策略 房颤复律的抗凝治疗 房颤致心绞痛, 急性心梗, 肺水肿, 休克可紧急复律 房颤持续时间48小时：立即复律 房颤持续时间48小时或未知 静脉普通肝素（APTT 1.5-2倍） 复律后华法林抗凝≥ 4周 低分子肝素抗凝证据不足 房颤抗凝治疗的其它问题 有出血风险的手术、诊断操作前 机械瓣患者停华法林，应用低分子或普通肝素 其他患者停用抗凝1周，可不应用肝素 有血栓栓塞高危因素(如既往卒中史)， 或停用抗凝1周，可应用肝素 房扑的抗栓治疗参照房颤 　阵发性房颤药物复律的选择 　持续性房颤药物复律的选择 顿服（Pill-in-the-pocket） 新近发生的不伴器质性心脏病的房颤 无窦房结、房室结异常，无束支阻滞，无QT延长，无Brugada 院内曾复律成功 院外发作时可顿服普罗帕酮、氟卡尼(IIa,C) 顿服前先应用Beta B，CCB 抗心律失常药物的院外应用 索他洛尔：无器质性心脏病，QT460ms，电解质正常的可以院外开始用药 胺碘酮可以院外应用，但因房颤引起心衰等血流动力学异常需尽早复律的，需住院予负荷剂量 I C类药物对某些患者可顿服(pill-in-the-pocket) 多菲利特，奎尼丁，普鲁卡因酰胺，双异丙吡胺 不能院外开始用药 房颤伴心肌缺血、心衰、症状性低血压，药物治疗无法控制快速心室率 (I,B) 预激