屏山县人民医院病历书写规范解析.pptVIP

* * 去除PPT模板上的--无忧PPT整理发布的文字 首先打开PPT模板，选择视图，然后选择幻灯片母版 然后再在幻灯片母版视图中点击“无忧PPT整理发布”的文字文本框，删除，保存即可 更多PPT模板资源，请访问无忧PPT网站-- 使用时删除本备注即可 ? 将此幻灯片插入到演示文稿中 将此模板作为演示文稿（.ppt 文件）保存到计算机上。 打开将包含该图像幻灯片的演示文稿。 在“幻灯片”选项卡上，将插入点置于将位于该图像幻灯片之前的幻灯片之后。（确保不要选择幻灯片。插入点应位于幻灯片之间。） 在“插入”菜单上，单击“幻灯片（从文件）”。 在“幻灯片搜索器”对话框中，单击“搜索演示文稿”选项卡。 单击“浏览”，找到并选择包含该图像幻灯片的演示文稿，然后单击“打开”。 在“幻灯片（从文件）”对话框中，选择该图像幻灯片。 选中“保留源格式”复选框。如果不选中此复选框，复制的幻灯片将继承在演示文稿中位于它之前的幻灯片的设计。 单击“插入”。 单击“关闭”。 5.发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 *注意：不应期限和日期混用 例：患者3个月前无明显诱因出现头昏……未予重视。5月上旬出现头痛，5月中旬患者感视物不清...... 患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为 “gastric ulcer”并做“BR”，结果Hb为100g／L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 患者5年前开始感⑴上腹疼痛。多为⑵⑶隐痛，每次约为 半小时⑷⑸ ，服解痉药能止痛⑹⑺⑻ ⑴疼痛的部位：右？左上腹？剑突下？ ⑵性质：烧灼样？刀割样？ ⑶程度：隐痛 ⑷持续时间：半小时 ⑸有无放射，放射部位？ ⑹缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 ⑺伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐 ⑻病情描述不连续。5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”？症状不重而未治疗。 本次于昨天⑼在朋友家聚会⑽开始⑾感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物⑿⒀ ⑼起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 ⑽诱因不明：聚餐饮酒否？ ⑾起病情况：虽有暗示急起感上腹痛，用词欠准确，渐感或突感。 ⑿症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升？如为血块，多少克。 伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。 ⒀病情的发展与演变：加重，减轻，止血，后来继续出血。 即送到当地医院急诊⒁，诊为上消化道大量 血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做 急诊胃镜，诊断为⒂ “gastric ulcer”，并做“BR” 结果Hb为100g／L。 ⒁诊治经过： ①就诊做过何种检查、结果如何，作的诊断 用“”括出。 ②所用药名、剂量、疗程、效果，药名用 “”括出。 ⒂应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译 名的症状、体征可用外文书写等。 患者起病以来食欲及睡眠不佳，大便 基本正常。 ⒃一般情况包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力或体重等方面，容易遗漏部分项目；；“起病来”时间记录不明确，5年前？昨日？ 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 食物、药物过敏史：包括食物、药物种类，过敏表现（有无皮疹，有无休克等） 出生地及长期居留地（居留时间） 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录数量、时间，药物名称） 职业与工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史 重大精神创伤史 冶游性病史 （儿科 出生史、喂养史、生长发育史） 应从以下五个方面重点描述 一般情况下，3岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。3岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的