胸痛NSTEMI祥解.ppt

早期保守治疗 早期采用强化药物治疗，对强化药物治疗后仍有心绞痛复发或负荷试验强阳性的患者进行冠状动脉造影 早期侵入治疗 如无血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，早期常规作冠状动脉造影，根据造影结果选用PCI或CABG 中、高危的UA/NSTEMI患者能从早期侵入性策略及PCI或CABG治疗中获益 早期侵入治疗——高危 目前，对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗 对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（＜2h） 对GRACE积分＞140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（＜24h）侵入性策略 早期侵入治疗——早期稳定 对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12-24h内） 对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虑保守治疗以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（Ⅱb，C）。 早期侵入治疗——低至中危患者 对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估。 心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性。 急性NSTE-ACS患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架。 对狭窄不严重的病变不主张PCI。 对低危患者，不主张常规侵入性评估。 早期侵入治疗——严重并存疾病患者 肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建。 急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建 NSTE-ACS患者血运重建策略的选择，原则上应与非NSTE-ACS患者相同。 左主干或者三支血管病变且左心室功能减低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病时），CABG后生存率获益优于PCI 二支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低（LVEF＜50%）或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI； 强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG。 患者女， 63岁 主诉： 心悸、 胸痛、 胸闷10余天， 加重2天 现病史： 10余天前无明显诱因出现心悸、 胸痛、 胸闷， 休息后可减轻， 2天前， 心悸症状发作频繁， 突发突止， 与活动量无关， 当地诊治未好转， 遂来我院。 既往史：（ -） 查体： BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称， 未闻及干湿性啰音， HR 92 次/分， 心音可， 各瓣膜听诊区未闻及杂音 病重 绝对卧床休息 心电血压监护、吸氧、建立静脉通路 ECG，血常规，心梗三项（肌红蛋白、肌钙蛋白I，CK-MB），电解质，凝血系列，d-dimer 阿司匹林 硝酸甘油舌下含服或静脉用药 可用吗啡缓解症状 补充医嘱 抗血小板治疗 氯吡格雷 600mg po st 抗凝治疗 低分子肝素 5000u ih st 抗心肌缺血治疗 β阻滞剂 ACEI 硝酸酯类 他汀类治疗 血运重建治疗 对于6h内的不易诊断 窗口期长，易于诊断迟发的心梗，但对于再梗死的诊断差 * 10临七 患者女， 63岁 主诉： 心悸、 胸痛、 胸闷10余天， 加重2天 现病史： 10余天前无明显诱因出现心悸、 胸痛、 胸闷， 休息后可减轻， 2天前， 心悸症状发作频繁， 突发突止， 与活动量无关， 当地诊治未好转， 遂来我院。 既往史：（ -） 查体： BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称， 未闻及干湿性啰音， HR 92 次/分， 心音可， 各瓣膜听诊区未闻及杂音 病重 绝对卧床休息 心电血压监护、吸氧、建立静脉通路 ECG，血常规，心梗三项（肌红蛋白、肌钙蛋白I，CK-MB），电解质，凝血系列，d-dimer 阿司匹林 硝酸甘油舌下含服或静脉用药 可用吗啡缓解症状 冠状动脉粥样硬化性心脏病 非ST段抬高型心肌梗死 心功能分级？ 急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 易患因素 糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史或肥胖 卧床史 高血压 动脉硬化 瘦高男性、青壮年 症状 心前区压迫感、紧缩感或沉重感； 疼痛放射至颈部、下颌、肩膀、背部或手臂 呼吸困难； 烦躁不安、 惊恐、 濒死感； 咳嗽、咯血；晕厥、心悸、腹痛 部位变化的刀割样剧烈疼痛； 面色苍白、出冷汗及四肢发冷、心率增快等休克表现； 晕厥 突发胸痛， 感呼吸困难； 可有循环衰竭，甚至休克、昏迷 急性冠脉综合征 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 查体 出冷汗 奔马律 颈静脉怒张等 肺：呼吸急促，肺内罗音 心： 肺动脉