病历首页填写要求解读.docVIP

病历首页填写要求 我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。 一、页眉栏 1、医疗付费方式（按实际情况选择） 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 2、第 次住院 根据患者基本信息，如实填写患者住院次数 二、患者一般情况 1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。 2、性别 3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。 4、国籍：中国 5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克× 6、出生地指患者出生时所在地点； 7、籍贯指患者祖居地或原籍； 8、现住地址指患者来院前近期的常住地址 ； 9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写； 10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址； 11、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。 12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。 13、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对； （2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”； 注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证 号，不能空项！ 14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业： 1.国家公务员 2.专业技术人员 3.职员 4.企业管理员 5.工人 6.农民 7.学生 8.现役军人 9.自由职业者 10.个体经营者 11.无业人 12.退（离）休人员 13. 其他 15、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 （1）本院急诊、门诊诊疗后入院; （2）其他医疗机构诊治后转诊入院; （3）其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入，不能填9其他。 17、转科科别 （1）有转科，用 “→” 表示转接，写清楚转科科别； （2）没有转科的情况下转科科别填无。 18、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天， 例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天； （2）入院时间不能大于出院时间。 三、诊断治疗情况 出院诊断 入院病情 出院情况 疾病编码 主要诊断： 对健康危害最大 花费医疗资源最多住院时间最长 1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 5. 其他 按国际疾病分类（ICD）全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,产生费用（本次未做治疗的可以不填） 1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 治愈 好转 未愈 死亡 5、其他 1、入院病情 （1）有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确； （2）临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；