诊断学绪论祥解.ppt

既往史（Past history，PH） 患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤手术、预防接种、过敏史、输血史等。 询问方法 你过去有什么病吗？住过院？看过病吗？ 既往史 特别是与现病相关的疾病史。 按发病时间先后顺序排列。 什么情况下记入现病史？什么情况下记入既往史。 系统回顾（Review of system，ROS） 目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态 系统回顾 头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 血液系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 神经系统 精神状态 个人史（Personal history，PH） 一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件 习惯与嗜好 烟酒（量及时间） 冶游史 性病史 婚姻史 未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况 夫妻关系 月经及生育史 月经史：月经初潮年龄，月经天数和周期，经血量、颜色、经期症状、有无痛经与白带、末次月经日期、闭经日期、年龄 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间或 绝经年龄 月经周期（天） 生育史：妊娠与生育次数和年龄，人工和自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育情况等。是否有生殖系统疾病。 家族史（Family history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病及传染病 死亡的直系亲属要问明死因及年龄 问诊要求 牢记问诊内容极为重要，现病史是主体通过实践掌握问诊技巧方法，理论联系实际，总结成书面材料 。 问诊技巧 优质问诊必须具备的五要素 静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding） 仪表和礼节 仪表整洁 态度和蔼 介绍自己 谦虚礼貌 问诊环境 温暖、舒适 医生与患者的距离 1m左右 保护患者 尊重患者 尊重患者的隐私 对患者正确称呼 不要强势压人 交谈技巧 营造和谐气氛 友善举止。 建立良好的医患关系，建立信任度。 让患者自由叙述 开放式提问 让患者自由叙述 原则：尽量不要打断患者、多听少说 常用提问方式 一般性提问 直接提问 直接选择提问 深入问诊时使用，尽量避免使用 强迫选择提问 尽量避免使用 错误的提问方式 暗示性提问 为什么类问题 多重或快速连续性提问 否定式提问 掌握问诊的时间进程 不同患者不同对待 话少的患者 适时引导 话多的患者 适时的打断和引导。不时提出你要了解的问题，进一步了解情况。 文化层次高的患者 自由叙述 时间顺序 按时间顺序问诊 收集准确病史 注意表达的准确性 引证核实 检查患者的理解程度 归纳与小结 唤起患者记忆，以免忘记主要问题。 提供机会让患者印证自己的病史。 让患者知道询问者如何理解他的病史。 使用过渡性语言 在不同项目之间转换 关心患者的其它问题 疾病影响、对疾病的看法、患者的要求 注意隐藏的信息 难以启齿的事 鼓励患者提问 避免医疗术语 少记录 避免杂乱无章 问诊结束后，进行体格检查。在体格检查时仍可进行补充性提问。 如在检查时发现患者腹部有手术瘢痕，可问何时在何地作的何种手术，手术的情况及术后情况。 问诊及体查结束后,书写病历。 如何书写病历将在以后讲述。 * * 物理、化学和生物学等 * 临床思维方法：医师认识疾病和判断疾病过程中的推理和逻辑思维方法 * * * 病 因 腹部疾病 胸腔疾病的牵涉痛 全身性疾病 其他原因 腹膜炎 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 腹痛特点：一般位于炎症所在部位。因加压、改变体位加剧，呈持续性锐痛，有压痛、反跳痛、腹肌紧张（腹膜刺激征），肠鸣音减弱或消失。 腹腔器官炎症 如急、慢性胃炎、肠炎、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎等。 腹痛部位与脏器体表投影相符 腹部疾病（1） 腹部疾病（2） 空腔脏器梗阻或扩张 肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等 疼痛为阵发性剧烈绞痛 脏器扭转或破裂 肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。 腹痛为剧烈的绞痛或持续性疼痛 腹部疾病（3） 腹腔或脏器包膜的牵张 手术后或炎症后腹膜粘连。实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 化学性刺激 消化性溃疡，因胃酸作用而发生刺痛或灼痛。 肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 ，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。 胸腔疾病的牵涉痛 肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌