镇静镇痛评估祥解.ppt

ICU镇静镇痛评估 贵州省人民医院 ICU 王宇辉 ICU病人镇静镇痛的必要性 疼痛——生理应激 焦虑——心理应激 躁动——安全性和依从性 谵妄——避免不恰当的镇静镇痛 睡眠障碍——环境大于药物 镇静管理原则 需要约束吗？---无镇静，无约束 需要镇痛吗？---先镇痛，后镇静 程序化镇静---无监测，无镇静 每日唤醒---评估第一，沟通第二 谵妄管理---预防第一，治疗第二 疼痛评估 1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) 3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 4. 面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS) 5. 术后疼痛评分法(Prince - Henry scale) 疼痛评估 1.语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 疼痛评估 2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛 疼痛难忍 0 100 疼痛评估 3. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实 疼痛评估 疼痛评估 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 疼痛评估 疼痛评估 评估？ 目前研究显示，对存在疼痛刺激的危重患者，规律使用阿片类药物导致躯体依赖性的现象很少见 当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中，患者的体内生成了特殊的阿片受体可与阿片类物质结合，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体内由于不存在这些受体，进入体内的阿片类物质可造成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了药物依赖的可能。 流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成瘾的实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见 2005年吗啡在中国的消耗量仅为253公斤，人均消耗量只是发达国家的1/170 镇静评估 医师对镇静治疗最为担忧的问题（2008） 镇静评估 目前临床常用的镇静评估方法有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法 Riker镇静躁动评分(SAS) 活动评分法(Motor Activity Assessment Scale) 评估的执行大于方法的选择！ 脑电双频指数（Bispectral index，BIS）? 理想的镇静？ 每日唤醒策略 每日唤醒策略 每日唤醒策略 每日唤醒策略 对于创伤和手术的病人，和非手术的病人，我们自己的经验，对于这样的病人来讲，因为我们现在对于疼痛的评价是很苍白的，你去给他做ache grade的时候，你说，10个数，会告诉他0是不疼，10是疼，他不知道指哪儿？他根本不知道，他是迷迷糊糊的一个状态，他根本不可能很清楚的去给予你那些问题的回答。所以对疼痛的评价我们永远是不知道的，所以这个时候我们怎么办？参考麻醉的经验，多大状态底下我们能够把病人弄得不疼。比如说每小时给他半支芬太尼，就有可能在他没有强的疼痛刺激状态下，他不疼。对于手术病人，或者说每小时给三分之一支的芬太尼，他就有可能不疼，这种情况下，对于外科手术病人，会给的量大，会半支到一支连续放进去。而对于内科病人来讲，疼痛有可能不是来源于哪个伤口，因为他没伤口，他的疼痛和不适的感觉是来源于气管插管的本体觉，以及我们给他做约束带,或其它的翻身拍背，尤其是做气管吸引等等这些，所以对他的一些控制，也需要镇痛的基础，不是说不需要的，你给Propofol(静安丙泊酚注射液）就行了，不行，你还得需要一种镇痛。要提出来的是，我们常常会把咪唑安定和芬太尼或者是吗啡放在一起，一泵，因为它们两个的相容性很好，给Propofol(静安丙泊酚注射液）的时候，常常就给Propofol(静安丙泊酚注射液），而忘了给吗啡，或者是芬太尼，是因为它们两个不能放在一起去泵，要两个泵去泵，这是问题。你又会忘了间断的去给他打一针，所以对于这两类病人，