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计划应该包含： 目标：短期计划、长期计划，病人或其家庭可能发生什么？ 干预：包括健康教育、咨询服务、技能培训 如果不止一次家访，长期目标是什么？安排几次家访？间隔多长时间？ 以预防为导向 总目标：提高或维持病人/家庭健康水平，促进个体对健康的自我管理。 依据评估资料在家访前回顾或调整计划 与病人及其家庭或照护者共同商讨计划并得到认同 优先顺序：避免过多的问题或信息 Primary 初级预防 Health promotion – improve health 促进健康-提高健康水平 Disease prevention – keep from getting sick 预防疾病-防止生病 Secondary 二级预防 Screening to detect disease 重筛查 Early treatment of disease 早治疗 Tertiary 三级预防 Recovery – health restoration 恢复健康 Rehabilitation- optimal function 康复-最佳功能 Death – peaceful death 宁静安详地死去 执行计划 必要时修订计划 基于需求提供健康教育：口头或文字资料 对进步给予鼓励 需要时提供其他健康服务 如有可能应包括照护者 包括病人及其家庭 计划实施