凝血和抗凝血功能紊乱.docVIP

第十一章 弥漫性血管内凝血 第一节 概述 弥漫性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及广泛微血栓形成为病理特征的获得性临床综合征。 在DIC的发生、发展过程中，其始动环节是由于某些促凝物质大量入血，使机体凝血系统被激活，进而引起机体凝血-抗凝血功能平衡紊乱。在微血管内广泛地形成主要由纤维蛋白（fibrin, Fbn）和聚集血小板构成的微血栓过程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍及贫血。 DIC患者发病的严重程度不一，有的临床症状十分轻微，甚至是“隐蔽”（occult）DIC发生、发展，例如：缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、自由脂肪酸与脂类物质以及相继激活、触发的纤维蛋白溶解系统、激肽系统、补体系统等，这些称为DIC的触发因素。 二、DIC的发病机制 DIC发生、发展的机制十分复杂。 （一）、凝血系统的激活 关于凝血系统活化机制，过去一直认为血液中存在着以Ⅻ因子激活作为始动环节启动内源性凝血系统在血凝过程中起关键作用。但近十多年来研究表明，组织因子（tissue factor, TF; thromboplastin, CD142）表达、释放在凝血启动过程中起到十分重要的作用。因此关于组织因子在DIC发病机制中作用，越来越受到重视。 DIC时引起凝血系统激活的主要机制可归纳以下四个方面： 1．组织严重损伤 临床上严重创伤和烧伤、外科手术、产科意外、病变器官组织的大量坏死、癌组织坏死或广泛血性转移等病因，都可促使TF大量释放入血，导致DIC发生。（TF是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白，主要存在于细胞的内质网中，在血管外层的平滑肌细胞、成纤维细胞以及周细胞、星形细胞、足状突细胞可恒定地表达TF）。当组织、血管受到损伤时，TF从损伤的细胞中释放入血，TF含有带负电荷的γ-羧基谷氨酸（γ-carboxyglutamate,GLA）Ca2+结合。因子Ⅶ通过Ca2+与TF结合形成复合物（Ⅶa-TF），Ⅶa-TF使大量因子Ⅹ激活（传统通路，classical pathway）a-Ⅴa-Ca2+-PL复合物；也可通过因子Ⅸ激活（选择通路，alternative pathway）a-Ⅷa-Ca2+-PL复合物。两者继而产生凝血酶原激活物，导致凝血酶生成。凝血酶又可以正反馈加速因子Ⅴ、因子Ⅷ、因子Ⅸ激活，从而也加速了凝血酶的生成，并加速凝血反应以及血小板活化、聚集过程，在微血管内形成大量微血栓。 2．血管内皮细胞损伤 细菌、病毒、内毒素、抗原-抗体复合物、持续性缺氧、酸中毒、颗粒或胶体物质进入体内时，都可以损伤VEC，尤其是微血管的VEC。①损伤的VEC表达、释放大量TF并激活凝血系统，导致DIC的发生；②损伤暴露的内皮下胶原等组织可以直接激活因子Ⅻ或因子Ⅺ启动内源性凝血系统；③触发血小板活化，产生粘附、聚集和释放反应，加剧微血栓形成。 另外，各种炎症性细胞释放TNF、IL-1、IFN、血小板活化因子(platelet- activating factor，PAF)、补体成分C3a、C5a和氧自由基等体液因子又加剧VEC损伤和刺激TF表达，进一步促进和加速凝血反应过程。 3．血细胞大量破坏，血小板被激活 血小板和红细胞损伤使存在于细胞膜内侧的酸性磷脂暴露，从而触发DIC。对血小板在DIC发生机制中的作用有两种不同的认识。一种观点认为血小板损伤可能是DIC的结果而不是DIC的产生机制，因为有研究证明，乏血小板血症的动物仍能发生由内毒素引起的DIC。另一种观点认为血小板在DIC的发生发展过程中起到重要的作用。 当外伤等原因导致VEC损伤，暴露出胶原后，血小板膜糖蛋白GPⅠb通过血管假血友病因子Von Will-ebrand因子（Von Will-ebrand factor，vWF）与胶原结合，产生粘附作用。同时胶原、凝血酶、ADP、TXA2、PAF等作为激活剂分别与粘附的血小板表面的相应受体结合，通过G蛋白介导作用，使血小板内产生第二信使（cAMP、IP3、d G等）发挥一系列生理效应和变化。血小板的这些变化，通过生物信号传导系统由内向外传导，使血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物（αⅡbβ）激活。活化的GPⅡb/Ⅲa是血小板膜上的纤维蛋白受体，纤维蛋白原作为二聚体可与两个相邻的血小板膜上GPⅡb/Ⅲa结合，产生“搭桥”作用，使血小板聚集。聚集的血小板进一步引起结构变化，并表达“配体”诱导的结合部位（ligand-induced binding sites, LIBS）产生某种由外向内的信号传导，引起血小板细胞骨架蛋白的再构筑