黄志强教授谈外科学解析.ppt

改变中的时代与 改变中的外科医生 改变中的学科标准 给“没有病的人”做手术 三维可视化人体 三维可视化肝内管道 第三军医大学构建的 肝及肝内主支可视化研究 李恺等.消化外科，2005；4：38 信息革命 生物知能时代与肝外科 快速、多层面CT扫描 三维立体重建技术 可视化人体 三维可视化人体器官 数字化人体器官 个体化虚拟现实 外科手术模拟器 大功率实时成像 知能化RoboDoc 肝脏只不过是一个纵横布满管道的结构，在那里，外科医生可以游刃有余 21世纪外科“狂想曲” 最近发现染色体17上的BRCA-1是乳腺癌基因，86%在平均46岁时得乳腺癌，48%为双侧，卵巢癌发病率升高。1例35岁女性，BRCA-1突变（+），决定施行双侧乳腺和卵巢切除。 外科医生的心理素质 谚语说：“好的外科医生相信他所看见的，差的外科医生是看见他所相信的” “The good surgeon believes what he sees; the bad one sees what he believes.” 认知心理学 研究LC胆管损伤的另一途径 Way（2003）从视觉、决断、错误的认知学原理，分析252例LC胆管损伤，重阅22例手术时录像 技术上错误只见3% 只25%在手术中被发现 许多手术称为是常规性的 Ⅰ型损伤：7% Ⅱ型损伤：22% Ⅲ型损伤：61% Ⅳ型损伤：10% 错误的视觉观念 Misconception LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系。这个幻觉是那样能够地令人信服，驱使外科医生将其作为真事！ 当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常 一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！ 观念的心理性因素 Reason（1990）在“人类的错误”一书中说：“信息自动整合的代价是感受、记忆、思维、行动的偏差总是倾向于所熟悉的和期望的” 人的决策常受证实偏倚（confirmation-bias）所影响 解决：多参与、高警惕、步步求证 Way W, Ann Surg,237:460,2003 腹腔镜下视觉错误形成的最主要危险因素是丧失直接触觉感知。触觉是“视觉”的一种形式，视觉大脑皮层参与信息处理的高级中枢活动，LC时的信息首先是在下意识水平进行整合，而有意识的思维决定行动，故LC胆管损伤多是视觉观念的错误。视觉造成的印象可持久不退，不易受纠正。 外科医生的手 外科医生的手具有触觉和视觉的双重功能 肝移植与传统外科 在我国，肝移植像是一场”风暴“，迫使人们重新思考，重新检阅传统外科的治疗领域，有多少无效的努力，但这场风暴若不加以防范，将必然带来灾害；希望风过后，海是一样的宁静，天是一样的蓝！ 微创外科时代 需要什么样的外科医生？ 微创技术并未从实质上改变外科，所以需要 的仍然是优秀的外科医生 微创外科时代是传统外科技术的一场革命 观念上的革命似乎比技术上的革命更为深刻 新的技术环境下需要铸造新的外科医生素质 心理素质、认知能力成为更高的要求 外科医生模式 1991年胆道外科学组“流花湖小议”，胆道外科医生应该“一手拿刀，一手拿镜” 今日的胆道外科医生培养应“三管齐下” 明日的外科医生培养是否“星球大战”模式？有待后来分解 做工作，就要做得最好！ ——我的座右铭 住院医生，上级医生发现我未曾发现的病情，是我的耻辱 上级医生，依靠下级汇报遗漏病情，是我的过失 “外科医生被说成是寻求直截了当以行动解决问题者”，“任何人都能做放血、催吐、下泻和发汗，但只有很少数人可以截除伤肢救活伤员” Ferris P,1963;Moore FD,1983 “外科医生自认为具有勇敢地一挥刀便能征服疾病的魔力” Sir Robert Platt,1963 改变中的外科医生 外科医生---何许人也 Spencer FC（1978）手术中的重要过程，75%在于决策，25%在于技巧 Bull Am Coll Surg，1978 Sir Frederick Treves（1891）外科手术并不需要很高技巧，而不少人在手术中的思维过程失败，随着手术刀的移动，必须有迅速地做出判断的能力 外科决策---Surgical decision making 结果诚可贵，过程价更高 外科领路人 需要什么样的心态？ 团队精神 十年媳妇熬成婆 独生子心态--- 以我为中心 * * 毕业的时候，我最崇敬的老师，一位内科学教授，用确定的目光问我是不是要做内科，但我却低声说：我要做外科！他不知