健康险专项业务稽核管理解析.ppt

结束语 事前准备 事中核对 事后反馈 流程总结 结束语 认真仔细 加强沟通 不畏权威 稽核总结 * * * * 病历： 书写是否符合规定 是否超用药目录（医嘱） 病历与患者是否一致， 病历是否符合出入院标准 住院天数情况，是否有分段住院 费用是否与结算单是否一致 病情诊断与治疗是否一致 7、稽核内容 7、稽核内容 原始病历 修改后病历 费用清单 与患者是否一致 与病历是否一致，与医嘱是否一致 与定点医疗机构收入是否一致 化验/检查单 书写是否规范 与患者是否一致 与病历是否一致 化验/检查是否合理 价格是否合理 检查是否合理 7、稽核内容 处方 书写是否规范 是否超用药目录 计价是否合理 用药是否合理 是否分解处方 前后处方药品是否超量 7、稽核内容 药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况 将自费药品放在医保内 超医保药品目录适应症用药 超药品说明书使用 出院带药超量 7、稽核内容 超医保目录限制范围 “日达仙”（胸腺肽α1） 福建省医保药品目录备注为 “限重症乙肝和恶性肿瘤的辅助治疗”，但临床常用于一般体质较差患者的提高免疫力用药。 木糖醇注射液 福建省医保药品目录备注为 “限糖尿病患者”，但实际临床较多医生用于无糖尿病或一过性血糖升高患者的用药 7、稽核内容 熟悉三大目录 核糖核酸Ⅰ 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药 丙氨酰谷氨酰胺 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。 超疗程：说明书规定连续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天 7、稽核内容 勤查阅 沙利度胺片 说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用 高舒达 说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出 血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡 病、出血未手术等情况下使用 7、稽核内容 复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。” 某些定点医疗机构单次使用50ml, 或连续用量超过600ml 7、稽核内容 医疗保险出院带药原则一般不得超过7日、行动不便的可开两周量（定点医疗机构服务协议体现） 某医疗机构两次出院带药医嘱均执行，出院带药量最多45天，药品近30种 某医疗机构为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量 7、稽核内容 特别是康复、理疗科的治疗项目，没有相关记录 血糖、血气分析缺少报告 B超检查、CT检查，缺少报告单 7、稽核内容 认真比对 个别病历存在明显不合理检查。 如: 一份病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住院无脑梗塞相应临床症状，入院时仅根据既往史有脑梗塞病史，就行脑部CT检查，属过度服务 7、稽核内容 结合临床实际 2、医疗机构 7、稽核内容 是否定点医疗机构 收费标准是否合理 特殊项目有无审批 支付责任有无把关 有无执行相关文件协议 非医保套用医保编码 多收费、重复收费、不应收费的项目收费 改变计费单位 收费项目与医嘱名称不一致 新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费 收费缺少检查报告单、化验单等依据 收费合理性 高压氧治疗 100次 单价54元，累计收费5400元 住院126天 改变计费方式 医生聊天记录遭偷拍曝光，揭露医院内收费黑幕 乱收费 分解收费： 即一个收费项目分解成多个，达到多收费的目的。如福建省物价部门规定长期吸氧则应按70元/天收费，但个别医院分解为4元/小时收费，变相多收费；对物价规定的项目内涵违规收费，如CT包含高压注射器、数据存储介质等，而个别医院单独列出收费 捆绑收费： 即非常规检查（用药）捆绑常规检查（用药），达到多收费的目的。如个别医院的血常规检查捆绑异常白细胞形态检查，心脏彩超捆绑左心功能测定、室壁运动分析等、尿常规捆绑尿沉渣定量等。 多收费 未经审批的特殊项目 非医保套用医保 维生素B2针（天津药业），单价260元，用量16.2支，累计金额4212元 没有输液费和床位费？ 特殊文件未执行 支付责任审核----有索赔对象的医疗费用，指交通