肠内营养中应该考虑的几个问题(青岛2010.8.28纽的)教案分析.ppt

肠内营养应该考虑的几个问题 2006年ESPEN肠内营养指南: --早期开始肠内营养 ( 12to24h) 早期EN刺激肠道免疫 保护淋巴组织 --全身免疫的50% 产生70～80%的免疫球蛋白(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量) 刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能 包括口服和管饲 管饲　大部分危重患者需要采用此法 分别、逐渐增加速度、浓度和量 手术(伤后6h) EN实施情况 EN实施情况 EN制剂类型 蛋白质肠道转运机制 谷氨酰胺 减少总热卡，同时需要限制蛋白、糖和脂肪的摄入； 小剂量镇静药对消化道不会有影响，大剂量持续应用会对消化道产生一定的抑制，此时应适当减少EN入量。 亚低温疗法(内脏温32～34℃)对胃肠蠕动以及分泌有抑制作用，采用亚低温疗法时在适当提高喂养食物温度的同时可减少EN的量，效果不好或患者腹胀明显应停止EN。 高血糖问题 高血糖的预防 如果血糖≤20mmOl/L，应用治疗剂量胰岛素； 不要将高血糖降到正常！ 肠内营养乳剂是华瑞肠内营养产品的通用名，肠内营养合剂是茚沛的通用名。含大豆纤维的产品指瑞代和瑞能。 强调六种膳食纤维的优点 《欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南》 短肽制剂 短肽制剂较全蛋白制剂不需要完整的消化道功能，较氨基酸制剂颗粒较大，对肠粘膜有刺激作用，可促进胃肠道功能恢复。 短肽的吸收较氨基酸为多 临床营养学 短肽与氨基酸的吸收速度 1、EN开始的时间 2、EN途径的选择 3、EN输注的具体要求 4、EN制剂的选择 5、特殊营养物质的应用 7、EN主要并发症的处理 6、特殊患者的EN EN应该考虑的几个问题 常用口服特殊营养物质主要包括以下两类： 谷氨酰胺 膳食纤维 特殊营养物质 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质 维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位； 维持肠道的生理功能(分泌和吸收)； 促进氮平衡与蛋白质合成； 调节免疫功能。 机体保持足够的谷氨酰胺可以 应激时谷氨酰胺的变化 机体严重损害 保护消化道 谷氨酰胺大量释放 肌肉 维持免疫功能 高分解代谢 不能有效补充 谷氨酰胺释放减少 肠屏障损害，细菌、内毒素移位 免疫功能低下 肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损 谷氨酰胺下降的后果 只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 ! 持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降 要保持体内谷氨酰胺正常水平 应激状态下 谷氨酰胺消耗9～13g/day 需补充谷氨酰胺约12g/day 中华医学会重症分会推荐意见 接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)； 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。 中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月 避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群 防止便秘和腹泻 合成短链脂肪酸（SCFA） SCFA的作用 提供结肠细胞能量，促进增殖 提供肠道正常菌群生长所需的营养底物 膳食纤维 膳食纤维对胃肠的影响 延缓 胃排空 增加 大便重量 刺激 肠 蠕 动 减少大便平 均通过时间 英国：20～35g/d 亚洲营养协会：24g/d 美国：10～13g/(1000kcal.d)或20～35 g/d 我国：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d 膳食纤维需要量 无 无 有 阿拉伯果胶 无 无或有 有 大豆多糖纤维 无 无 有 耐消化淀粉 无 无 有 纤维素 无 无 有 菊粉 无 无 有 低聚果糖 肠内营养合剂 肠内营养乳剂 能全力 能全力含六种膳食纤维 每500ml含膳食纤维7.5g，其中可溶和不可溶性膳食纤维各占50%。 能全力特点 可溶性膳食纤维--延迟碳水化合物的消化和吸收，控制血糖水平。 不可溶性膳食纤维—增加大便重量、促进肠蠕动，利于大便和有毒物质排出。 1、EN开始的时间 2、EN途径的选择 3、EN输注的具体要求 4、EN制剂的选择 5、特殊营养物质的应用 7、EN主要并发症的处理 6、特殊情况下的EN EN应该考虑的几个问题 1、急性肾功能衰竭 严格控制液体量，限制蛋白的输入； 一般患者蛋白的摄入1g /(kg.d)； 危重病患者0.4g /(kg.d)； 透析者1.2mg/(kg.d)； 氮与非蛋白热卡=1:450～700； 超滤及透析者的输液量及蛋白不受限制。 特殊情况下的EN 2、肝功能衰竭 成人葡萄糖摄入量250g/d； 成人脂肪摄入量50g/d。 蛋白40～50g/d或0.8～1.2g/(kg.d)，适当补充支链氨基酸； 特殊情况下的EN 3、应用镇静、肌松药物