尹静首次病程记录.docVIP

首 次 病 程 记 录 2012-04-19 14：00 患者尹静，女性，21岁，汉族，未婚，河北省沧州市人。主因反复血小板减少9年，面部红斑3个月加重1周于2012-04-19，09：30入院。一、病例特点：1、患者青年女性，21岁2、现病史：患者缘于2003年因月经过多出现面色苍白、乏力、头晕，磕碰后出现皮肤瘀斑，在“中国人民解放军总医院”就诊，查血象：WBC8.8×109/L，Hgb57g/L，PLT12×109/L，MCV73fl。考虑血小板减少性紫癜合并缺铁性贫血，给予口服强的松30mg，富马酸亚铁0.6，达那唑0.6，口服2周后复查血象WBC11.2×109/L，Hgb102g/L，PLT145×109/L。继续口服激素逐渐减量，停药一年后再次出现月经量过多，伴头晕，查血小板33×109/L ，将激素加至60mg/d，后逐渐减量至10mg，后因血小板反复波动，激素未停用，于2006年4月6日停用达那唑，改为长春新碱2mg/周，于2006年9月5日行脾切除术，术后第四天血小板由29×109/L 升至160×109/L ,2008年9月18日血小板降至34×109/L ，服用阿赛松32mg，自行减量至一片至半片服用至少一年，于2008年3月5日出现眼睑水肿，查尿蛋白（2+），2008年4月20日复查尿蛋白消失，2008年9月份始口服激素强的松15mg/d，于2008年9月9日因车祸左小腿外伤行手术治疗，后逐渐出现患肢水肿，渐进双下肢水肿，查白蛋白减低，就诊于“中国医学科学院血液病医院”，查ANA（-），抗ds-DNA（-），SSA（-），ALB18.7g/L，骨穿示：骨髓增生低下，粒红巨三系增生伴巨核细胞成熟障碍骨髓象;诊断为：1.血小板减少待查 特发性血小板减少性紫癜？2.双下肢水肿待查 低白蛋白血症3.脾切除术后，给予白蛋白10g×2，人丙种球蛋白20g及口服激素治疗，经治疗病情稍好转出院，于2011年4月4日复查血小板149×109/L。近几年一直口服激素，现口服激素甲泼尼龙片24mg/d，反复复查血小板时有波动。近3个月来出现面部红斑，开始局限于双侧面颊部，伴瘙痒，近1周面部红斑加重，面部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，无疼痛，时有脱屑，于2012年4月12日到沧州市中心医院复查：WBC7.09×109/L，Hgb139g/L，PLT30×109/L。尿蛋白（+1），血沉91mm/h，尿素氮1.7mmol/L，补体C4 0.04g/L，C3 0.60g/L。现为进一步诊治来我院就医，以“系统性红斑狼疮 特发性血小板减少性紫癜”收入院。4、查体：T36.3℃ P88次/分 R20次/分 BP100/85mmHg，神清语利，步入病室，查体合作，满月脸，面部及颈部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，突出于皮肤表面，压之不退色，牙龈无出血，无口腔溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率88次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，腹部可见长约10cm陈旧手术瘢痕，双下肢无浮肿。5.门诊查血常规：WBC10.3×109/L，RBC2.18×1012/L,Hgb128g/L，PLT86×109/L；尿蛋白（2+），血沉69mm/h。二、初步诊断：1.系统性红斑狼疮2.血小板减少待查：特发性血小板减少性紫癜 狼疮性血液系统损害？3.脾切除术后。三、诊断依据：1、反复血小板减少。2、鼻出血、月经过多3.查ANA（+），抗Sm（+）。4.骨穿示：骨髓增生低下。四、鉴别诊断：该患者主要表现为出血、乏力、反复血小板减少，应与血液系统疾病鉴别，然该患者除血液系统损害外，尚有面部及颈部红斑，待免疫指标回报后明确诊断。五、诊疗计划：1.入院后完善肝肾功能，电解质，心肌酶，乙肝五项，心电图等相关化验检查。2.给予红斑狼疮护理常规，低盐低脂优质蛋白饮食，口服激素甲泼尼龙片24mg/d、钙片、中药，羟氯喹抗狼疮，静点双黄连、脉络宁清热解毒、凉血退斑等对症治疗。密切观察病情变化。中药方： 生地10g 丹皮10g 赤芍10g 玄参10g 知母10g 黄柏10g 青蒿30g 紫草30g 水牛角丝30g（先下） 生石膏30g（先下）公英30g 地丁30g 蝉蜕10g 地肤子15g 甘草10g 五味子20g 水煎服 病程记录 2012-04-20 10：00 今日高金杰副主任医师查房：患者入院第二天，诉面部及颈部片状红斑，呈鲜红色，伴瘙痒，全身乏力，