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护理查房 一、护理评估 患者一般资料 姓名:海某某 性别:男 年龄:66岁 入院日期:2014-12-05 现病史： 患者自述20年前无明显诱因出现双侧腰不间断性疼痛，呈隐痛，疼痛向背部放射，无下腹部放射痛。疼痛时无恶心呕吐，无腹痛，腹胀，无肉眼血尿，疼痛时不伴尿频，尿痛，尿急。1996年于昌吉州医院，行泌尿系B超及CT检查，诊断为“双肾结石”，未给予治疗。近一年现上述症状逐日加重，腰背受凉后疼痛加重，热敷按摩后疼痛缓解。伴咳嗽，咳痰，咳嗽午后加重，咳白色泡沫样痰，无恶臭。否认发热，寒战，头晕，恶心，呕吐，胸闷，胸痛，腹痛等不适。现为进一步治疗来我院就诊。 既往史： 平素健康情况一般，于8年前开始服用降压药，规律服药。血压控制在120-130/80-70mmHg.否认糖尿病史，否认脑血管疾病，无肝炎，伤寒，结核史。 体格检查 体温：36.0 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：130/80mmHg 辅助检查 腹部B超：左肾多发性结石并上盏局限性积液，右肾结石，前列腺增大。 心脏B超：左房偏大，主动脉硬化，左室顺应行减退。 术前护理诊断 12-05 1.焦虑：担心疾病及手术预后有关 2.疼痛：于结石有关。 3.知识缺乏： 与缺乏疾病及手术相关知识有关 2014-12-15 患者在全麻下行“经输尿管软镜左肾结石激光碎石术。” 12-05 焦虑 与担心疾病及手术预后有关 目标：患者术前情绪稳定，睡眠改善，配合治疗 措施: 1、评估患者焦虑的原因及程度。 2、主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，使其减轻陌生感。 3、向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。 评价：12-06患者情绪稳定，睡眠改善，理解并配合治疗。 12-05 知识缺乏 与缺乏疾病及手术相关知识有关 目标:患者三天内掌握疾病及手术的相关知识 措施: 1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。 2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食等准备的目的。 3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。 4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项 评价:12-08患者能说出疾病及手术相关知识 12-05 疼痛：与结石有关 目标：三天内教会患者缓解疼痛的方法. 措施：评估疼痛的程度，疼痛评分：1分。 指导患者卧床休息，采取舒适的体位。 指导家属陪伴患者，采取适当的措施分散注意力。 必要时遵医嘱给予止痛药物。 效果：12-08患者疼痛已缓解。评分为：0分。 术后护理诊断 12-15 1.疼痛：与手术创伤有关 2.皮肤完整性受损：与术后卧床有关。 12-15疼痛 与手术创伤有关 目标：三日内教会患者缓解疼痛的方法 措施： 1.评估疼痛的程度，疼痛评分：2分。 2.为患者提供舒适的休息环境。 3.分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛 4.给予心理安慰,耐心听取患者主诉. 5.手术当日遵医嘱给予特耐40mg肌注。 5.病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适,指导患者咳嗽时用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。 评价：12-18患者主诉疼痛缓解并出院。 12-15皮肤完整性受损：与术后卧床有关 目标：患者两日内不发生压疮。 措施：患者术后压疮评分：16分每日评估一次。 床头建立压疮高危警示牌。 保持床单位整齐，干燥。 做好患者及家属的健康宣教。 加强营养,增强机体的抵抗力. 效果：12-16患者未发生压疮。压疮评分：21分。 健康教育 谢谢！ * * 饮水防石 饮食指导 （动物蛋白和食糖的摄入要适当）每天需补充蛋白质20-30g，含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物。如（浓茶、菠菜、番茄、芦笋等草酸含量高，奶制品，豆制品、巧克力等含钙高） 药物预防 体外冲击波碎石者，注意尿液中的结石 预防骨脱钙 鼓励长期卧床者功能锻炼，减少尿钙排出。