护理联合查房祥解.ppt

护理联合查房 急诊科 病例介绍 一般资料：刘建新，男，49岁，工人，已婚 主诉：反复咳嗽咳痰五年余，再发伴发热半月余 辅助检查：08-27市一院胸部CT（1208199）：胸廓对称， 两肺多发空洞及结节、右上肺实变影；大气道通 畅，肺门纵膈淋巴结未见显著肿大，心影可，左 侧胸腔背侧见少量液性密度影。 初步诊断：1、急性呼吸衰竭 2、支气管扩张伴感染 四史 现病史：患者五年余前无诱因下出现阵咳 ，伴有少许脓痰在当地医院予 抗感染治疗后症状缓解。半月余前患者受凉后又起阵咳，活动 后稍感胸闷气急，伴不规则畏寒发热，体温最高达40℃，至市 一院就诊。08-19因“急性呼吸衰竭”予气管插管+呼吸机辅助通 气治疗后患者因经济原因要求出院，于2015年8月28日11：40 在120护送下由一院ICU转入我院。 既往史： 6年前因“脑外伤”行“颅脑穿孔引流术”，术后无明显后遗症，生 活自理 。有高血压病史6年,未正规服用药物及监测血压。否认 糖尿病、传染病史。 过敏史：无药物及食物过敏史 。 家族史：无遗传、糖尿病、传染病史等。 五个方面 饮食：胃管留置，给予鼻饲饮食。 睡眠：一般。 自理能力：欠缺，活动无耐力。 排泄：大便正常；小便给予尿管留置，尿淡 黄色，量正常。 不良嗜好：无。 心理社会状态 精神状态：神志清，精神萎。 对疾病认知：了解疾病的相关知识。 心理状态：焦虑。 性格及交往能力：性格内向，不善于交流。 家庭情况：家庭和睦，支持治疗。 经济状况：有经济顾虑。 护理查体 生命体征： T：39.5℃ P : 114次/分 R : 24次/分 BP : 148/85mmhg 一般情况：神志清，面色红润，全身皮肤黏膜完整， 无黄染、瘀点瘀斑，营养中等。 肺：胸廓对称，肋间隙正常，自主呼吸，两肺呼吸 运动对称，浅、促，叩诊清音，两肺可闻及散 在湿罗音。 心：心前区未见异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中 线内0.4cm平第五肋间,心率114次/分，律齐， 未闻及病理性杂音和早搏。 护理查体 四肢：活动正常，双下肢无水肿。 管道：气管插管距门齿23cm，气囊压力 30cmH2O（8-19一院置入） 胃管置入55cm，回抽无咖啡色液 体（8-19一院置入） 导尿管留置外露23cm（8-19一院置入） 护理诊断 首优问题： 1、低效型呼吸形态：与肺部感染、肺通气功能受 损至有效呼吸面积减少有关。 2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关。 中优问题： 1、体温过高：与肺部感染有关。 低效型呼吸形态 护理目标：患者呼吸得以支持，维持SPO290%以上。 护理措施：1、呼吸支持。 2、卧床休息，取半卧位。 3、观察患者的呼吸频率、节律、深浅度，呼 吸困难程度。 4、给予患者心电监护，监测患者生命体征、 氧饱和度情况。 护理评价：患者氧饱和度维持在96%上。 清理呼吸道无效 护理目标：保持患者呼吸道通畅 护理措施：1、保持室温18~22℃，湿度在50%~60%，保持 室内空气新鲜，并注意保暖。 2、予抬高床头30-45度，及时翻身、拍背排痰 ， 必要时机械吸痰。 3、指导患者有效咳嗽排痰。