ICU侵袭性真菌感染经验性治疗的启动祥解.pptVIP

134例念珠菌血症 Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5 早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率 -*- 回顾性队列分析157例念珠菌血症患者 经验性治疗 28% 抢先治疗 10% 确诊后 治疗 62% 明确后诊断的分类 比例 未明确念珠菌菌种 52% 菌种明确，无药敏试验结果 31 % 菌种明确，有药敏试验结果 84% 起始治疗时间 首个阳性标本采集当日或早于该日者 标本采集后1-3日内 首个阳性标本采集日3天后 ICU念珠菌感染经验性治疗时机显著被延迟 ICU念珠菌血症的不当经验性治疗造成临床医疗资源的严重浪费 Zilberberg MD, et al. BMC Infect Dis. 2010;10:150. -*- 2004年-2007年90例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究 95% ＞24小时 抗真菌治疗时机的延误 不当的经验性治疗 延长住院时间、增加医疗成本 住院时间 (天) 住院成本 ($) 不恰当治疗 21 52,437 恰当治疗 8 26,916 P值 0.002 0.006 不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费 经验性治疗的时机选择 正确的早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键 经验性治疗的启动时机： 在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气条件下），肺部影像有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物 积极寻找病因 注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化（肝功能、肾功能、特别是肠功能） * 首先，让我们来了解一下不同抗真菌药物的作用机制。 众所周知，真菌有细胞壁和细胞膜。真菌的细胞壁具有外骨骼的功能，可为真菌提供物理屏障，确定真菌细胞形态，承受细胞的膨胀压力。真菌细胞壁由4种主要成分组成；β-(1,3)和(1,6) 葡聚糖，甲壳质以及甘露糖蛋白。麦角甾醇是构成真菌细胞膜的重要成分，具有维持细胞膜的流动性、生物调节以及立体结构的作用。 不同抗真菌药物，其作用机制也有所不相同。 氮唑类，如氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑，是通过抑制麦角固醇合成的CYP-450酶，损伤真菌细胞膜并改变其通透性，以致细胞内重要物质摄取受影响或流失而使真菌死亡。由于该类药物也可结合哺乳动物细胞膜中的甾醇（主要是胆固醇），这可能是氮唑类对动物和人类具有毒性的原因。 棘白菌素是一类全新的抗真菌药物，卡泊芬净正属于此类药物。其作用机制是通过抑制?-(1,3)-葡聚糖合成酶，从而破坏真菌细胞壁糖苷的合成，而哺乳动物无类似的细胞壁合成过程，所以卡泊芬净对动物和人群的毒性相对就小得多。 法国的一项全国多中心、前瞻性、观察研究，旨在了解ICU侵袭性念珠菌感染的流行病学变化、治疗及死亡风险因子。涉及法国180所ICU，纳入了2005年10月-2006年5月期间300名确诊为侵袭性念珠菌感染、已接受全身抗真菌治疗的成年患者。 结果显示，107名患者（39.5%）菌株检测为念珠菌血症，87人（32.1%）为侵袭性念珠菌病未确诊为念珠菌菌血症，77人（28.4%）为侵袭性念珠菌病且确诊为念珠菌菌血症。13%的病例，念珠菌菌血症发生在入住ICU后的前5天内。57.0%的菌株为白念珠菌，其次是光滑念珠菌（16.7%）、近平滑念珠菌（7.5%）、克鲁斯念珠菌（5.2%）及热带念珠菌（4.9%）。 17.1%的菌株中，致病念珠菌对唑类药低敏或耐药。如图所示，先前接受过唑类治疗的患者，其对非白念珠菌的耐药率显著升高。与先前未接受过唑类药物治疗的患者相比，先前接受过唑类治疗的患者对光滑念珠菌的耐药率由47%升高至75%，对近平滑念珠菌的耐药率由6%升高至100%，显著高于白念珠菌。 氟康唑是最常推荐的经验治疗之选（65.7%)，其次是卡泊芬净（18.1%）、伏立康唑（5.5%）和两性霉素B（3.7%）。明确致病菌、药敏报告出来后，86名患者（31.7%）更改治疗药物。ICU中的病例死亡率为45.9%，不同发作类型间无显著差异。多变量分析显示，1型糖尿病（风险比 4.51; 95%可信区间 1.72-11.79；P=0.002）、免疫抑制剂（风险比 2.63;95%可信区间 1.35-5.11；P=0.0045）、机械通气（风险比 2.54;95%可信区间 1.33-4.82；P=0.0045）及体温38.2℃（差异 36.5-38.2℃;风险比 0.36;95%可信区间 0.17-0.77；P=0.008）是ICU死亡的独立危险因子。 (Crit Care Med 2009; 37:1612–1618) * * 2009 IDSA指南中总结了各类念珠菌属对唑类、两性霉素B和棘白菌素的敏感