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附件2 道路危险货物运输申请表 道路危险货物运输申请表 说明 申请人基本信息 名 称 负责人姓名经办人姓名通 信地 址 邮 编电 话 手 机电 子邮 箱 申请许可内容 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项 　 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类运输范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》运输范围内标注“剧毒化学品除外”。 危货运输2表 第２页，共６页 申请许可内容 2.拟申请的道路危险货物运输范围 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项 　 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输2表 第3页，共６页 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx Xxx xxxx xxxx xxxx 2 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx Xxx xxxx xxxx xxxx 3 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx Xxx xxxx xxxx xxxx 4 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx Xxx xxxx xxxx xxxx 5 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx Xxx xxxx xxxx xxxx 6 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx Xxx xxxx xxxx xxxx 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名