非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议重点.ppt

非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 主要内容 前言 分类 房颤的并发症 房颤的抗凝治疗 前 言 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中 房颤分类 心房颤动的并发症 房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病 房颤与栓塞 房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性 抗凝治疗 危险分层-CHADS2评分新拓展 抗凝药的选择 CHADS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHADS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林 CHADS2评分≥2分: 华法林 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT） 凝血过程 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） 欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应该优先选择NOAC。鉴于上述证据本建议推荐下列情况下优先使用NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测INR。（2）未经过抗凝治疗的患者。（3）以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者 （一）药物代谢动力学特点 NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药，部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很少，但与细胞色素P450 3A4和P-糖蛋白的强诱导剂和强抑制剂联合应用时禁忌或谨慎。（表1） NOAC与凝血检测 服用NOAC无需进行常规凝血监测。但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后2~4h。此外，应该估算不同患者NOAC的半衰期，如不同肾脏功能患者的达比加群半衰期差异很大。需要注意的是，明确服药时间与凝血指标的采血时间十分重要。 (一)特异性定量指标 定量评价NOAC抗凝强度的实验室指标在临床中并非常规。INR不适于监测NOAC。蝰蛇凝血时间可定量评估达比加群的活性，如蝰蛇凝血时间升高3倍提示出血风险增加。稀释的凝血酶时间与达比加群的血浆浓度呈直线相关。但是，遇到急诊手术时，还不清楚安全的稀释凝血时间界值。显色底物法抗Xa因子活性可评估利伐沙班和阿哌沙班的血浆浓度。但是，还不清楚提示出血或血栓危险升高的界值。稀释PT或调整可以定量评价因子Xa抑制剂的抗凝作用。 (一)特异性定量指标 对常规凝血指标的影响 1．达比加群酯：活化的部分凝血酶原时间（APTT）可以定性评价达比加群的水平和活性，但不同APTT试剂的敏感性差异很大。对于服用达比加群酯150mg、2次/d的患者，峰浓度APTT大约为对照的2倍，给药后12 h APTT约为对照的1.5倍。因此，如果达比加群谷浓度时APTT超过正常上限2倍，提示出血风险增加。达比加群对PT或INR的影响很小。 2. 因子Xa抑制剂：不同因子Xa抑制剂对于PT和APTT的影响变异度极大，尤其是APTT，还与不同检测试剂有关。利伐沙班剂量依赖性延长PT，而阿哌沙班对PT的影响较