肺结核最新诊治重点.ppt

肺 结 核(pulmonary tuberculosis) 中南大学湘雅三医院呼吸内科 丘万服教授 概 述 定 义 结核病是结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。 概 述 传染源：排菌病人 传播途径：呼吸道传播 流行病学 (epidemiology) 全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位 每年因结合病死亡人数约200-300万/年， 由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓” 流行病学 我国2000年流行病调查资料： 患病率0.367%（367/10万） 全国活动Tb500万 菌阳患病率0.16%（160/10万） 全国传染源200万 涂阳　　0.122%（122/10万） 全国约有150万 死亡（1999年）13万/年　 相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍 Tb菌耐药率 初始耐药18.6% 获得性耐药46.5%　　　　 初始耐多药7.6% 获得性耐多药17.1% 一、病因――结核杆菌 涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌 生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落 一、病因――结核杆菌 结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。 一、病因――结核杆菌 痰涂片抗酸染色（+）菌――约5%为其他非典型分支杆菌 　湖南调查：人型82.3%　　　 牛型13.1%　　 非典型分支杆菌4.6% 一、病因――结核杆菌 烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 5～12%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 二、结核病发生、发展 人感染结核杆菌后是否会发病？ 二、结核病发生、发展 1. 原发感染——原发性肺结核 (primary tuberculosis) 初次感染发病――多为小孩―― 缺乏免疫力、变态反应――反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。 二、结核病发生、发展 2. 结核病免疫和迟发性变态反应 结核病免疫 致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+ T 淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF →周围淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化 变态反应 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈灶反应――渗出、干酪坏死 全身反 应――Tb中毒症状 其他表 现――多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎　 变态反应 Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象） 二、结核病发生、发展 3. 继发肺结核　 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞） Tb菌一般不沿淋巴、血行播散 三、病理改变 1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿 三、病理改变 2、增生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节 三、病理改变 三、病理改变 3、干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成 四、临床表现 结核中毒症状 咯血原因 炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。 四、临床表现 病变范围小、深――无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎――实变征 慢性纤维空洞性肺结核――类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段） 五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法 （一）诊断方法 病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。 痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。 （一）诊断方法 结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应 其他实验室检查：Blood-R、ESR、