ARDS诊治进展-2012_加入新定义详解.ppt

主要内容 ALI/ARDS危害如何？ 如何诊断和监护ALI/ARDS？ 柏林新的ARDS定义 ALI/ARDS 的诊断中有何争论问题？ 如何治疗ALI/ARDS？ ALI/ARDS 的治疗中有何争论问题？ ALI/ARDS治疗有何进展？ 浓度设定 取样气体 一氧化氮输出接口 一氧化氮吸入治疗 Nodomo ICU 病房的新型治疗手段 ARDS治疗 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤 全氟化合物和表面活性物质 中医药 机械通气对肺损伤的影响 不适当 的 VT 急性肺损伤 在通气前 过多的VT 或 PEEP不适当 TNF IL-6 结果: 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果: V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 “气压伤” 出院前死亡率 0 10 20 30 40 死亡率 (Percent) 6 ml/kg 12 ml/kg P=0.0054 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med, 2000;342:1301-1308 仍然存在的问题 自主呼吸与机械通气的时相, 流量矛盾 气体分布不均 难以纠正的低氧血症 重力依赖肺区的不张或部分不张 可能是Plat,而不是Vt引起肺损伤(Amato上海 March 2,2002) 减少通气创伤 减少镇静 一个通气模式从插管持需到停机 病人更舒服 较少报警 (易于处理) PCV 自主呼吸 BIPAP 如何解决重力依赖肺区的部分不张 吸纯氧 pH7.45, PaCO2 34.2 mmHg;PO2 55 mmHg 吸氧60%; pH7.40, PaCO2 32.1 mmHg;PO2 122 mmHg BIPAP治疗ARDS病例 SIMV: Ppeak=40; PEEP=10 BIPAP: Phigh=30; Plow=10; f =20; f =10; I:E=1:1 BIPAP是一种体积小，适合无创正压通气（nppv）的呼吸机 ARDS治疗 抗炎治疗 纠正肺泡液体转运障碍 改善血流动力学 新型呼吸支持 非常规呼吸支持和防治肺损伤 全氟化合物和表面活性物质 中医药 血液净化治疗改善氧合有限 膜氧合法可改善氧合，但也可产生炎症因子 体外膜氧合器 （Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO) 血管内氧合器 （Intravascular Oxygenation, IVOX) * ALI/ARDS诊治进展 ARDS危害 死亡率有所降低，但发病并未减少 ARDS死亡率 0 20 40 60 80 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 年 死亡率 (%) Milberg JAMA 1995; 273:306 ARDS的诊断和监护 需研发实时监护设备，修改定义 ALI 和 ARDS 放射线特点 Pneumonia SARS Trauma Acute Lung Injury: ?双侧肺浸润 ? 无左房高压 ? PaO2/FiO2 ≤ 300 ALI 和 ARDS定义 ARDS: PaO2/FiO2 200 PaO2/FiO2 201-300 Bernard GR, Am Rev Respir Dis. 1988, 138:720-723. 中华呼吸病分会诊断标准(草案) 有发病的高危因素 急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP≤18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203 解决问题办法 有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与血浆蛋白比值 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＜0.6 高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＞0.7 比值在0.6～0.7之间时，常提示高通透性与高压性肺水肿并存 白春学,中华结核和呼吸 2001；24：621-2 AECC定义局限性及修正柏林定义 Marco Ranieri V，et al.The Berlin definition of AR