第十七节 中医科病历.docVIP

第十七节　中医科病历 　　一、中医科病历书要求 　　以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。 　　（一）入院病历?应记内容： 　　1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料； 　　2．在小结之前专写一段中医的辩证分析； 　　3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列）。 　　（二）入院记录?基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。 　　注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。 附?中医四诊的内容与要求 　　问诊 　　一般项目　同西医 　　问所苦　即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。 　　问起病情况　起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。 　　现病史 　　1．寒热　有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足）及对冷热的喜恶。 　　2．汗　有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。 　　3．疼痛或不适　部位（头、身、胸、腹、关节和四肢）性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。 　　4．饮食与口味　 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。 　　5．睡眠　 失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。 　　6．二便　大便；排