消化道出血诊治策略详解.ppt

消化道出血诊治策略 讲授目的和要求 1. 掌握消化道出血的常见病因 2. 熟悉消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解消化道出血的主要诊断方法 急性上消化道出血 急性下消化道出血 隐性出血（occult bleeding） 原因不明出血(obscure bleeding)。 第一节 上消化道出血 一、上消化道出血的确立 二、病人的初步评估和抢救 三、出血部位和病因的确立 四、止血治疗 五、预后判断 一、上消化道出血的确立 注意排除以下可能的干扰因素 ①咯血； ②口咽、鼻腔部出血咽下后可致呕吐咖啡色物质与黑粪； ③食入动物血、活性炭、铁剂、铋剂可出现黑粪； ④短期内上消化道大量出血可出现血便，需与下消化道出血鉴别； ⑤少数病人仅出现循环衰竭，而无出血征象，应与其他原因的休克鉴别。 二、病人的初步评估和抢救 1、采取积极有效的抢救措施,恢复血液动力学指标 。 迅速稳定病人的生命体征 动态观察血红蛋白和红细胞比容的变化 二、病人的初步评估和抢救 下列情况应紧急输血： ①生命体征不稳定； ②心率≥120次/分； ③收缩压≤90mmHg或比基础压下降25%； ④血红蛋白≤70g/L或红细胞比容≤25%。 二、病人的初步评估和抢救 2、评估出血严重程度 根据血流动力学状态 静息状态休克，出血量≥ 20%-25%，P≥120次/分----大出血 体位性低血压和脉搏变化，出血量 约10%-20% ------中度出血 出血量≤全身血量的10%-------多不出现全身症状。 成人每天消化道出血达50ml-100ml时出现黑粪， 胃内积血达250ml-300ml时多出现呕血， 短时间内出血量≥1000ml可能出现血便。 二、病人的初步评估和抢救 3、出血是否持续存在 　下列情况应考虑出血尚未停止： ①反复呕血，或胃管抽吸的胃内容物持续为血性； ②黑粪次数增多、变稀，并转为暗红色血块，肠鸣音亢进； ③心率、血压异常经补足血容量后并未见明显改善，或虽有暂时好转又恶化； ④红细胞、血红蛋白与红细胞比容继续下降； ⑤补液量和排尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。 二、病人的初步评估和抢救 ４、病人可否进行急诊内镜检查 　　急诊内镜检查指出血后24-48小时内进行的内镜检查。 三、出血部位和病因的确立 上消化道出血的常见病因 　最为常见的病因是消化性溃疡、胃黏膜病变、食管胃静脉曲张、肿瘤、Mallory-Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征 ），占整个上消化道出血的80%以上。 上消化道出血的其他病因 　　Dieulafoy disease(恒径动脉破裂出血) 　　食管炎 　　糜烂性胃炎 　　门脉高压性胃病 　　其他：尿毒症 胃粘膜下恒径动脉破裂出血的命名很多，Garland(1884年)报道2例“胃粘膜下粟粒样动脉瘤”，Dieulafoy(1898年)称其为“胃浅小溃疡”。以后许多作者相继命名为曲张动脉瘤、粘膜下动脉畸形、胃动－静脉畸形、胃动脉硬化、胃粘膜下动脉硬化、胃粘膜下微小动脉瘤、Garland－Dieulafoy溃疡、胃粘膜下小动脉管径持续不变等。近年来随着对该病病理生理改变的深入认识，以上命名已被否定并被摒弃。因Dieulafoy报道此病时的资料较翔实、准确，所以将本病以Dieulafoy的命名已广泛被接受。甚至还把胃外的十二指肠、空肠及结肠的类似病变并发的出血者亦称Dieulafoy病。 内镜检查在诊断中的价值 　①确定出血的部位和确切的病因； 　②判断是否有活动性出血； 　③推测预后； 　④钳取活体组织鉴别良恶性病变。 其他检查方法： 　　　选择性动脉造影和放射性核素显像 四、止血治疗 （一）静脉曲张出血的治疗 （二）非静脉曲张出血的治疗 （一）静脉曲张出血的治疗 1．三腔二囊管压迫 　近期效果达90%，但50%在气囊放气后再出血，故目前在药物治疗无效或出血量大内镜治疗条件不佳时使用。 （一）静脉曲张出血的治疗 2．内镜下治疗 （1）硬化治疗 （2）静脉套扎 （一）静脉曲张出血的治疗 3．放射介入治疗 （1）静脉栓塞 （2）经颈静脉门腔静脉金属支架分流术(TIPS) 4．药物治疗 （1）血管加压素及其拟似物 （2） 生长抑素及其拟似物 5．外科手术治疗 （二）非静脉曲张出血的治疗 1．内镜下止血 ①局部注射 ②热凝止血 ③内镜下器械 ④联合止血 （二）非静脉曲张出血的治疗 2．血管介入治疗 3．药物治疗 　　维持