消化道大出血的鉴别诊断和处理原则详解.ppt

上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。 一、上消化道大出血 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。 1. 病因 不同的国家及地区引起上消化道大出血原因有所差异，我国主要为以下5种常见原因 1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.出血性胃炎/糜烂性胃炎/应激性溃疡 4.胃癌 5.胆道出血 6.其他少见疾病 1.胃十二指肠球部溃疡： 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。 2.门静脉高压症 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。 3.出血性胃炎 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。 4.胃癌： 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见； 5.胆道出血： 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。 6.其他少见的外科疾病 贲门粘膜撕裂综合症 食管裂孔疝 胃壁动脉瘤 胃息肉出血 2.临床分析 出血时的临床表现（呕血或黑便以及血的颜色）主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。 出血急、量多-----既有呕血也有便血（色均鲜红） 出血不急、量不多---多表现为黑便（柏油样），较少呕血，即使有也多为棕褐色。 出血部位分三个区的特点： 1.食管和胃底出血： 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血. 2.胃和十二指肠球部出血的特点。 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血. 3.球部以下出血特点 一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周. 不同原因出血的病史特点 消化性溃疡：一般既往有典型的溃疡痛病史，服用制酸腰可缓解上腹痛，或曾经内镜及吞钡造影明确证实有消化性溃疡。 门静脉高压症出血：有嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人 消化道肿瘤：进行性食欲下降及厌食 出血性胃炎：服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。 体格检查特点 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。 实验室检查  血常规：白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板 肝功能：GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G 凝血功能：PT 、APTT 血生化：血尿素氮 血尿素氮/血肌酐＞25/1提示上消化道出血 辅助检查 1．应用胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断出血速度，也有治疗作用 2. X线钡餐检查：出血时不宜进行，出血停止后36~48小时进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。 3.内镜检查：早期内镜检查室大多数上消化道出血诊断的首选方法，阳性率达90%。距出血时间越短，诊断阳性率越高。 4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊断很有意义。条件：出血速度＞0.5ml/分钟。 5.核素检查：对确定胃肠道出