压疮的分期详解.pptVIP

伤口护理小组 压疮分期 各期护理用品的选用 护理会诊单书写 评估皮层及组织受损的程度 第一期、第二期、第三期、第四期伤口、怀疑深层组织损伤及无法界定分期 六期 第一期：此期为压疮初期。 皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内（30min）不见消退。 此期皮肤完整性未破坏。 解除压力后30min仍有红印。 通常出现在骨隆处。 水胶体敷料：透明贴 溃疡贴 第二期： 表皮/及真皮部分剥离，伤口基部潮湿红润，程粉红状，没有黄色腐肉。 也可出现完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。 此期不用于会阴部皮炎，大小便失禁→皮损不等于压疮，只能算压疮形成条件之一。 失禁皮损不列入二期。 水胶体敷料：透明贴 溃疡贴 泡沫类敷料：渗液吸收贴 第三期：表皮及真皮全部剥离，皮下脂肪呈现，但骨、筋膜及肌肉层没暴露。 有黄色腐肉，但没遮盖组织底部。 可能有潜行深度或坑道。 康惠尔清创胶 藻酸盐敷料 片状/填充条 水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 泡沫类敷料 有粘胶/无粘胶 银离子抗菌敷料 有粘胶/无粘胶 第四期：广泛组织破坏，受损影响至筋膜、肌肉或骨头。 坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部。 可能有潜行深度或坑道。 区分筋膜与腐肉 康惠尔清创胶 藻酸盐敷料 片状/填充条 水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 泡沫类敷料 有粘胶/无粘胶 银离子抗菌敷料 有粘胶/无粘胶 无法界定分期：渗层组织坏死，腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）或硬结痂（灰色、棕色/黑色）覆盖全部伤口底部。 受损的程度是不能分期。 腐肉 硬结痂 无法观测基底部 怀疑深层组织损伤：呈紫色或褐红色的局部变色的完整皮肤或血浆水泡。 受压力及/牵拉力形成皮下组织受损。 清创 抗感染 渗液的管理 创缘的管理 创缘皮肤浸渍 评估 医疗组技术支持 外科清创 减压。 选用合适的伤口护理产品。（没有最好的，只用最合适的）。 护理会诊 专科护理小组 管床责任护士 病房护理组长 团队合作 内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理用品。 简单简单 内容过于简单，无法根据会诊单带合适的护理用品 创面大小、分期、主要护理措施描述清楚。 有效提供伤口现状资料 有效提供伤口现状资料，预知可能需要的护理用品。