医学脑出血1详解.pptVIP

脑出血 5. 其他检查 血尿便常规 肝、肾、凝血功能 心电图检查，胸片检查 辅助检查 脑出血 诊断要点 50岁以上中老年高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状应首先想到脑出血的可能，头颅CT检查可提供直接证据。 脑出血与脑梗死鉴别要点 　　　　　　脑出血 脑梗死 发病年龄 多在60岁以下 多在60岁以上 起病状态 活动中 安静状态或睡眠 起病速度 数十分钟至数小时达到高峰 十余小时或1－2天达到高峰 高血压史 较多 较少 全脑症状 颅内压增高表现 轻或无 意识障碍 较重 较轻或无 神经体征 多为均等性偏瘫 多为非均等性偏瘫 脑脊液 血性 无色透明 脑出血 2.对发病突然迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）鉴别，病史及相应的实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变。 3.外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿 4.出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可诊断为高血压性脑出血。 脑出血 原则与目标： 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 步骤与方法： 现场急救处理 内科治疗 手术治疗 　 治 疗 脑出血 内科治疗 安静卧床； 重症严密观察生命体征、瞳孔、意识变化； 保持呼吸道通畅，吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位。 脑出血 内科治疗 合理降压 血压维持在略高于出血前水平，一般在160/90mmHg左右； 收缩压180－200mmHg或舒张压100－110mmHg，超过宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药。 急性期血压骤然下降提示病情危重，应及时给予多巴胺、阿拉明等。 脑出血 内科治疗 控制脑水肿，降低颅内压（ICP）： 甘露醇 可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分； 用药20－30分钟后ICP开始下降，可维持4－6小时； 20％甘露醇125－250ml，Q6-8h，7－10天； 冠心病、心肌梗死、心衰和肾功能不全者肾用。 脑出血 利尿剂 常用速尿，与甘露醇和用可增加脱水效果，40mg／次，2－4次／日，静脉注射。 甘油 常用10％复方甘油溶液500ml，Qd，静滴，3－6h滴完。 10％血清白蛋白　50－100ml，Qd，静滴 脑出血 水电解质平衡和营养： 每日入量按尿量＋500ml计算，维持中心静脉压5-12mmHg或肺楔压在10-14mmHg。 每日 补钾 40-50 mmol/L， 补钠 50-70 mmol/L， 补糖 13.5－18g。 脑出血 内科治疗 并发症的防治： 感染 肺部感染 尿路感染 应激性溃疡 甲氰咪胍 0.2-0.4g/d，vd. 洛赛克 20-40mg/d，po./vd 氢氧化铝凝胶 40－60ml,q6h,po. 一旦出血按上消化道出血常规进行治疗，应用止血药。 脑出血 内科治疗 并发症的防治： 抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症） 　限制水摄入量800－1000ml/d，补钠9－12g/d 癫痫发作 安定10－20mg/次 脑出血 内科治疗 并发症的防治： 亚低温治疗：物理降温 多巴胺受体激动剂：溴隐亭3.75mg/d，逐渐加量至7.5－15mg/d，分次服用。 下肢深静脉血栓形成 普通肝素　100mg，vd. Qd 或 低分子肝素　4000u皮下注射，bid。 外科治疗 脑出血 手术治疗 目的：清除血肿，解除脑受压，改善脑循环及脑血流量，防止脑疝形成。挽救重症患者生命、促进神经功能恢复 手术时机：宜在超早期（发病6－24h内）进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身情况决定。 手术适应证 ①基底核区中等量以上的出血，壳核超过30ml，丘脑出血超过15ml ； ②小脑半球血肿量≥10ml或直径≥3cm，明显脑积水 ③重症脑室出血 ④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。 外科治疗 脑出血 凝血功能障碍； 脑干出血； 合并严重心、肝、肺、肾疾病。 手术禁忌证 外科治疗 脑出血 脑出血 手术治疗 常用手术方法 开颅血肿清除术 钻孔大骨窗血肿清除术