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医院安全文化 耳鼻咽喉——头颈外科 宣晓琳 读书报告会 contents Charper1 医院安全文化 Charper2 医院安全（不良）事件 Charper3 待解决问题 背景 现状 医院安全（不良）事件定义 医院安全（不良）事件分级 医院安全（不良）事件处理：根因分析；第二个受害者 改变观念 完善安全（不良）事件管理制度 背景 医疗相关性差错使美国每年高达98000例患者死亡。 ——美国医疗研究所，2000 安全文化——高可靠性行业（High-Reliability Organizations,HROs）所推崇，旨在从差错和近似错误中得到学习和提高。 Charper1 医院安全文化 现状 医疗系统并没有成功达到高可靠性行业的成绩——航空业、核能源产业 医疗行业 VS 航空业 400,000例/年 2747乘客*365或366天 医疗差错发生率甚至比原本估计的更高 100个住院患者：40-50个发生过不良事件 挑战（Challenge） 发现问题 分析问题 解决部分问题 待解决的问题 定义 医疗安全（不良）事件：在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗效果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行医务人员人身安全的因素和事件。 护理安全（不良）事件：在护理过程中，违反护理核心制度、工作流程、诊疗护理常规等，导致患者发生用药错误、非计划性拔管、跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理安全意外事件。 Charper2 医院安全（不良）事件 分级——美国国家病人安全机构（NPSA） 一级：无，没有伤害 二级：轻度，任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害 三级：中度，任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害 四级：严重，任何出现持久性伤害的患者安全事件 五级：死亡，任何直接导致患者死亡的安全性事件 以结果为导向 下列情况属于护理安全（不良）事件吗？ 1、口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2、静脉注射或输液：药液渗漏，5cm＜面积＜10cm。 3、输液剂量错误，但及时发现，未造成后果。 4、病人发生压疮：二度压疮。 5、留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 6、执行医嘱：没有及时执行，但及时发现，未造成后果。 下列情况属于护理安全（不良）事件吗？ 1、口服药错发，但及时发现，未造成后果：可造成组织器官可愈性损害。 2、静脉注射或输液：药液渗漏，5cm＜面积＜10cm。 3、输液剂量错误，但及时发现，未造成后果。 二级：轻度，需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害 下列情况属于护理安全（不良）事件吗？ 4、病人发生压疮：二度压疮。 三级：中度，导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害 下列情况属于护理安全（不良）事件吗？ 5、留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 6、执行医嘱：没有及时执行，但及时发现，未造成后果。 一级：无，没有伤害 下列情况属于护理安全（不良）事件吗？出现下列情况你会选择上报吗？ 1、甘露醇外渗 2、250ml甘露醇在45分钟后静滴结束 3、外周静脉留置针输液后静脉炎 4、5%GS250ml+利多卡因200mg静滴60分钟结束 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在轻、中度伤害事件 隐患事件 护理安全（不良）事件处理 非惩罚性护理安全（不良）事件上报流程 根因分析（Root-Cause Analysis） 第二个受害者：当事的医护人员 根因分析 现有的系统往往过度强调差错结果，而不是隐藏在背后的行为 基于制度、规则的行为分析胜于差错结果分析 根因分析 eg1:某护士在护士站为患者扫描腕带而不是在床边扫描，原因是病区缺乏足够的移动设备。 结论：补充移动设备，而不是责备护士的这种行为 eg2：台大学生挤公交车 结论：公交车资源缺乏，而非公民素质问题 根因分析——系统化角度考量 整改——医院安全（不良）事件透明化是关键！ 防微杜渐！ 纠正萌芽中的错误 避免血的代价！ 第二个受害者 2011.04.03 一位有着24年工作经验的儿科加护病房护士结束了自己的生命 事件回顾：她给一个新生儿执行了10倍的氯化钙剂量，5天后，患儿死亡，虽然不明确药物超量是否是致死原因，所在医院尽管遵循公正文化原则，但是她仍然被解雇了，而且受到州护理学会的经济惩罚和执业限制。 以上事件虽为个案，但是由于差错导致医护人员成为第二个受害者却是常见的。 公正文化！Just Culture! 不良事件的积极作用 分享经验教训，减少同类事件的再次发生率 修路原则：当同一个人在同一个地方出现两次以上的错误，或两个以上不同的人在同一地方出现同一错误