中国脑出血诊治指南2014详解.ppt

（一）脑实质出血推荐意见 3 发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCSl 9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿 Ⅱ级推荐，B级证据 。 4 40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿 Ⅱ级推荐，D级证据 。 5 病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查 CTA／MRA／DSA 排除血管病变，规避和降低再出血风险 Ⅱ级推荐，D级证据 。 二 脑室出血 1．脑室引流／溶栓药物：脑室出血可见于45％的自发性脑出血患者，可以是原发性或继发性，大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压性脑出血有关。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效的。研究者尝试对脑室出血使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。在这种治疗方案常规应用于临床实践之前，其疗效仍然需要进一步证实。 2．其他：一些学者还建议使用其他一些方法治疗脑室出血，如脑内窥镜血肿清除和脑室造口术、脑室腹腔分流术或腰椎穿刺引流术等，但支持这些治疗策略的资料有限。 二 脑室出血推荐意见 目前缺乏足够循证医学证据推荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室内运用rt—PA治疗方法的有效性有待进一步研究 Ⅱ级推荐，B级证据 。 脑出血急诊诊断及病因评估 二、急诊室诊断及处理推荐意见： 疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查 Ⅰ级推荐，A级证据 ； 建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房 NICU Ⅰ级推荐，A级证据 。 脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见： 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断 Ⅰ级推荐，A级证据 ；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查 Ⅰ级推荐，D级证据 。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选 Ⅰ级推荐，A级证据 三 脑 积 水 关于STICH研究的后续分析表明，脑积水预示着临床转归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起脑出血患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者均应考虑进行治疗。脑室引流是一种降低颅内压的有效方法，尤其是对脑积水患者，其主要风险是感染。对GCS评分≤8分、在临床上有小脑幕切迹疝的证据或伴有严重脑室出血或脑积水的脑出血患者，应考虑颅内压监测和治疗。 推荐意见 对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高 1I级推荐，B级证据 。 预防脑出血复发 基于人群的调查显示：在首次脑出血后患者复发的风险为2.1％～3.7％。脑出血复发密切相关的危险因素包括：高血压、脑叶出血 提示脑淀粉样血管病可能性大 、高龄、饮酒、接受抗凝治疗、载脂蛋白Ee2等位基因携带者及MRI上多发出血灶等。其中，高血压为最重要的可控危险因素，积极控制高血压可有效降低脑出血复发。关于急性期后的血压控制，建议伴有糖尿病或慢性肾病的高血压患者的血压控制目标值为 140／90mmHg。 预防脑出血复发推荐意见 1 应对脑出血患者进行复发风险评估，并针对病因控制危险因素 II级推荐，B级证据 。 2 积极治疗高血压病是预防脑出血复发的有效手段 I级推荐，B级证据 推荐血压控制目标为 140／90 mmHg II级推荐，B级证据 。 五 药物治疗 1．止血治疗：重组VIIa因子 recombinant factorVIIa，rFVlla 的Ⅱ期I临床试验Ⅲo显示，脑出血发病后4 h内应用rFVIIa治疗可限制血肿扩大和改善临床转归，但血栓栓塞事件的发生率轻度增高。随后进行的rFVIIa的Ⅲ期临床试验FAST结果显示安慰剂和小剂量可限制血肿扩大，但未发现临床转归的差异，且严重血栓栓塞性不良事件总体发生率相似；但是大剂量组动脉血栓栓塞事件较安慰剂组显著增多。目前应用rFVIIa对脑出血患者的益处 无论是否接受口服抗凝剂治疗 尚未得到证实，对于特定的脑出血患者亚组是否有益，仍然有待进一步研究。其他止血药物如氨基己酸和止血环酸是氨基酸衍生物具有抗纤溶的作用，治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少患者黏膜出血时有良好效果。但由于其增加了迟发脑缺血及其他血栓事件的危险，总体上并不能改善患者的预后。 推 荐 意 见 由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用 I级推荐，A级证据 。 五 药物治疗 2．神经保护剂：研究显示自发性脑出血6 h内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁螯合剂