椎管内麻醉-椎管内解剖详解.ppt

Chapter 10Intraspinal Anesthesia （椎管内麻醉） 椎管内解剖 四个生理弯曲 脊椎的结构 脊椎的结构 韧带 脊髓与脊神经 脊髓被膜及 椎管内腔隙 第一节蛛网膜下隙阻滞subarachnoid space block 第二节硬脊膜外阻滞Epidural Anesthesia 第三节脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉 （四）应用局麻药的注意事项 3、混合使用：长效 + 短效、起效快 + 起效慢 （1）目的：达到潜伏期短而维持时间长 （2）常用配伍：利多卡因 + 丁卡因 + 肾上腺素 4、注药方法 （1）试验剂量：3 ml ①误入蛛网膜下隙：5 min→下肢痛觉和运动消失、 BP↓下降、严重时全脊麻 ②阻滞范围、BP波动幅度→药物耐受性→指导用药 三、临床应用 （四）应用局麻药的注意事项 4、注药方法 （2）试验剂量5~10 min，无蛛网膜下隙阻滞征象 3~5 ml / 5 min→阻滞范围满足手术要求 或根据临床经验一次注入预定量 （3）术中无痛→痛感、肌肉松弛→紧张 →阻滞作用开始减退 →追加维持量（首次总量的1/2~1/3） （4）随手术时间的延长，用药总量增大 →病人耐受性将降低→ 应慎重给药 三、临床应用 （五）硬膜外间隙穿刺术 1、体位 ：侧卧位、坐位 2、穿刺点的选择：根据手术部位 （1）取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙 （2）连续EA可比单次法者低1~2个棘突间隙 三、临床应用 （五）硬膜外间隙穿刺术 （3）体表解剖标志： ①颈部最大突起的棘突 - C7棘突 ②两侧肩胛冈连线 - T3棘突 ③肩胛角联线 - T7棘突 ④两侧髂嵴最高点的联线 - L4棘突或L3~4间隙 C7棘突向尾侧顺数，或L4棘突向头倒数，反复核实 三、临床应用 各手术部位穿刺点的选择及导管方向 手术部位 手术 穿刺间隙 导管方向 颈部 甲状腺 C4~5或C5~6 头 上肢 上肢各种手术 C7~T1 头 胸壁 乳癌 T2~3 头 上腹部 胃、肝、胆、脾、胰 T8~9 头 中下腹部 小肠、结肠 T9~10 头 乙状结肠、回盲部、 T11~12或T12~LI 头 阑尾 腹壁 疝气 L2~3 头 泌尿系统 肾、肾上腺、输尿管 T10~11、T11~12 头 膀胱、前列腺 L2~3 盆腔 子宫 T11~12 + L2~3、L1~2 头 会阴 肛门、会阴、尿道 L3~4 或骶管 尾 下肢 大、小腿 L2~3或L3~4 头或尾 （五）硬膜外间隙穿刺术 3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法 （1）直入法：颈椎、胸椎上段及腰椎棘突相互平行 ①局麻：下棘突的上缘处作皮丘，然后再作深层浸润 完善，疼痛→反射性背肌紧张→穿刺困难 ②锐针开皮、韧带，硬膜外穿刺针沿针眼刺入 ③进针位置必须在脊柱的正中矢状线上 ④穿透黄韧带阻力骤然消失感→进入硬膜外间隙 三、临床应用 （五）硬膜外间隙穿刺术 3、穿刺术：直入法和旁（侧）入法 （2）侧入法：胸椎中下段、棘突叠瓦状，间隙狭窄 老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限 ①间隙中点旁开1.5 cm处作皮丘、皮下及肌肉浸润 ②穿刺针与皮肤成75°角对准棘突间孔刺入 ③避开棘上韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外 三、临床应用 （五）硬膜外间隙穿刺术 4、硬膜外间隙确定：阻力突然消失、负压出现 无脑脊液流出 （1）阻力突然消失： “落空感” 气泡压缩 注气阻力消失 （2）负压现象：悬滴试验 玻管法 颈胸段比腰段清楚 三、临床应用 （六）连续硬膜外阻滞置管方法 1、插管操作步骤 （1）先测量皮肤到硬膜外间隙的距离 （2）固定针蒂，插入导管3~5 cm （3）退针时固定好导管，以防将导管带出 （4）不改变针尖斜口方向，以防斜口割断导管 （5）调整好导管在硬膜外的长度 （6）接注射器，注少许生理盐水，应无阻力， 回吸无血或脑脊液→导管通畅、位置正确 （7）固定导管 三、临床应用 （六）连续硬膜外阻滞置管方法 2、插管注意事项 （1）插管前先注3~5 ml局麻药→避免插管不适 但情况差的病人→插管后再注药更为安全 （2）导管太软→插入导管芯引导 不越过斜口→误穿硬脊膜进入蛛网膜下隙 （3）导管越过斜口遇阻力→导管与针一并拔出 （4）插管时肢体异常或弹跳→偏一侧刺激脊N根 （5）导管流出全血→入静脉丛→ 生理盐水作冲洗 （6）插入3~4 cm，太短易带出，太长易扭折、 盘旋、偏一侧、穿过椎间孔→麻醉不完全或失败 （7）胶布固定注射器芯→防药液回流入注射器 三、临床应用 （七）阻滞平面与范围的调节 1、导管的位置和方向 （1）头侧置管时，药物易向头侧扩散 （2）尾侧置管时，药液多向尾侧扩散 （3）偏于一侧，可出现单侧阻滞 2、药物容量和注药速度 （1）容量