肺栓塞(医大)讲座解读.ppt

肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化 ECG 示：右心室肥厚，心电轴右偏 （二）体征 1. 肺部体征： 肺栓塞后因肺不张、心衰、肺泡表面活性物质丧失致肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。 神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。 有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示肺梗死。 偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致。 2.心脏体征： 心动过速为肺栓塞的唯一及持续的体征。 大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 心界向右扩大。 肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。 3.下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。 血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。 局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。 血栓延伸到股、髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及一条有压痛的束状物。 下肢深静脉血栓形成的临床表现： 下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。 腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm） 下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法， CV可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等， 如不能进行DVT 无创检查(DUS 等)，或检查后仍难以诊断时，则应作 CV。 CV 对 DVT 诊断灵敏度和特异性最高。 下肢深静脉造影示：左下肢股静脉阻塞，股静脉内有充盈缺损，呈杯口样改变。 七、实验室检查 （一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、SGOT、胆红素升高，但无特异性。心肌酶谱增高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。 （二）动脉血气分析及肺功能 1. 血气分析：低氧血症。PaO2平均为 62 mm Hg。PaO2无特异性。 2. 生理死腔增大：死腔气/潮气量比值 (VD/VT)在栓塞时增高。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，VD/VT 40％，提示肺栓塞可能。 VD/VT 40％、又无临床栓塞的表现，可排除肺栓塞。 3. 肺内分流量(Qs/QT)增加。 （三）心电图检查： 急性右心室扩张和肺动脉高压。 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束枝传导阻滞、典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如 ST 段抬高或压低的异常。 心电图正常，不能排除本病。 心电图可鉴别急性心肌梗死。 血栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，ECG示肺性“P”波，电轴右偏 肺栓塞后的心电图：肺型“P”波 S1Q3T3 患者 男 35 岁 （四）胸部 X 线表现 1. 浸润阴影：肺出血、水肿所造成，为圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，并好发于后基底段。浸润阴影一般数天内可消失。 2. 局限性或普遍性肺血流减少：当一个较大的肺叶或肺段动脉栓塞时，阻塞区域的肺纹理减少，局限性肺野的透亮度增加。 多发性肺动脉有小的肺栓塞时，可引起普遍性肺血流量减少，显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增加。 3.肺梗死时的X征象： 典型形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。 实变阴影呈团块状或片状，大小不一，宽约3～5cm，或大至10cm左右，阴影常见多发的。 4.肺动脉高压征象：较大的肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时，使未被栓塞的肺动脉内血流量突然增加，高度充血及扩张。 *右下肺动脉增粗，15mm，则诊断意义更大。 *扩张现象在发病后24小时出现，2～3天达最大值，持续1～2周。 *另一征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。如主肺动脉呈“鼠尾”状，提示肺动脉内有机化的栓子存在。 5. 心脏改变：右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。 6. 一侧或双侧横膈抬高及胸膜反应；肺栓塞后患侧膈肌固定和升高， 胸膜增厚、粘连、或少量胸水；有时有盘状肺不张。 7. 特异性 X 线表现： Hampton’s 驼峰征：即肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。 Westermark’s征：栓塞近侧肺血管扩张，而远侧肺血管纹理缺如。 (五）CT 和核磁共振 造影增强 CT：可显示右、左肺动脉及其分支的血栓栓塞，表现为腔内“充盈缺损”。 螺旋CT和电子束（超高速）CT：明显提高扫描的时间分辨率。 核磁共振（MRI）：以