腹膜透析相关感染的诊治原则解读.ppt

凝固酶阴性的葡萄球菌 多由接触污染引起 评估操作 通常轻症 疗效好 可形成生物膜导致复发性腹膜炎 更换导管 凝固酶阴性的葡萄球菌 继用G+敏感药物 停用G-药物 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养 好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因 无好转： 重新培养并评估病情 合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管 不伴导管感染： 疗程14天 伴导管感染： 考虑拔管 疗程14-21天 链球菌或肠球菌 接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起 链球菌腹膜炎预后好 肠球菌腹膜炎较重 氨苄西林腹腔内连续用药治疗 肠球菌加用氨基糖甙类 耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀 肠球菌或链球菌 停用经验性治疗药物 连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养 好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因 无好转： 重新进行培养并评估病情 合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管 不伴导管感染： 链球菌疗程14天 肠球菌疗程21天 伴导管感染： 考虑拔管 疗程21天 氨苄西林耐药使用万古 VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺 金黄色葡萄球菌 严重的腹膜炎 多由导管感染引起，也可由于接触污染 由导管感染引起的需拔管 金黄色葡萄球菌 继用G+敏感药物 停用G-药物；评估导管感染 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养 好转： 继续抗感染治疗 排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因 无好转： 重新进行培养并评估病情 合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管 MRSA使用万古霉素或替考拉宁； 加用利福平口服5-7天 伴导管感染： 拔管 至少3周后重置管 不伴导管感染： 疗程至少21天 培养阴性的腹膜炎 培养阴性率应20% 透出液培养第1-2天阴性 继续治疗 好转： 继续初始治疗，疗程14天 无好转： 特殊培养排除少见致病原 考虑真菌感染 治疗5天无好转： 拔管 如第3天仍阴性： 评估疗效，复查透出液白细胞 培养阳性 根据培养选择抗生素及疗程 培养阴性 好转： 继续治疗，疗程14天 拔管后继续治疗至少14天 铜绿假单胞菌腹膜炎 严重腹膜炎 多由导管感染引起 需拔管 两种抗生素 假单胞菌属 好转： 继续治疗 疗程至少21天 无好转： 重新培养并评估 不伴导管感染 伴导管感染 联合使用2种机制不同的敏感药物 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养 合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管 拔管 继续口服或静脉抗感染治疗至少2周 其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌 由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起 单一G-菌 好转： 继续治疗 疗程14-21天 合适的抗生素治疗5天无改善： 拔管 其他单一G-杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 根据药敏选择抗生素 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养 联合使用2种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明） 评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养 好转： 继续治疗 疗程21-28天 多种细菌混合感染腹膜炎 多种G+菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起，预后较好。 多种肠道细菌混合感染考虑外科干预。 多种细菌混合感染 不伴导管感染： 继续抗感染治疗 疗程取决于疗效，至少 21天 多种G-菌或G-与G+混合感染： 感染来源于肠道 联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类 腹腔内脏器病变/ 脓肿等应及时拔管 根据药敏选择抗生素 伴导管感染： 拔管 多种G+菌感染： 接触污染 导管感染 继续抗感染14天 外科评估 真菌性腹膜炎 重症腹膜炎，可导致25%以上的死亡率 多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者 确诊后应立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）治疗至少10天 难治性腹膜炎 难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天症状仍不改善者。 应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。 治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管！ 难治性腹膜炎等到10天时拔除腹透管的结果 Szeto JASN 2002;13:1040-1045 Based on 154 patients. 35% 的病人用这种方式治疗死亡 32% 的病人在随后的再次植管中由于腹膜功能衰竭而使PD失败 腹透相关腹膜炎拔管的指征 难治性腹膜炎：合适的抗生素治疗5天无效 复发性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后4周内再发，致病菌与前次相同或培养阴性 难治性出口处或隧道感染 真菌性腹膜炎 以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管 重现性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后4周后再发，致病菌与前次相同 分枝杆菌腹膜炎 多种肠源